Glokom Tanısında Elektrofizyolojik Testlerin Yeri ve Önemi

Prof.Dr. Mehmet Kemal GÜNDÜZ, MD, PhD, FEBO
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, 42080 KONYA.
e-posta: mkemalgunduz@yahoo.com

Otomatik perimetreler standardize edilmiş yazılım ve donanımları sayesinde glokom tanı ve takibinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bazı elektrofizyolojik ve psikofiziksel yöntemlerin de glokom tanısında faydalı oldukları, hastalığın derecesiyle korelasyon gösterdikleri bilinmektedir.^1,2 Desen elektroretinografi (PERG), multifokal desen ve multifokal elektroretinografi (mfPERG ve mfERG), görsel uyarıya kortikal cevap (VEP) ve multifokal VEP, ve fotopik negatif cevap (FNC) glokomda kullanılabilecek elektrofizyolojik yöntemler, periferik renk kontrast ve hareket izleme ölçümleri önemli psikofiziksel yöntemlerdir.^2-6
Kullanılan tanı araçlarının her biri farklı parametreler üzerinden değerlendirmeye olanak sağladığından, otomatik perimetre ve/veya benzerleri ile, elektrofizyolojik ve psikofiziksel yöntemler beraber uygulandığında, glokomlu hastaların büyük bir çoğunluğunda en az bir yöntemde patoloji saptanmış olmasına karşın, incelemeler arasında anlamlı bir korelasyon bulunamamış, hastaların sadece küçük bir bölümünde birden fazla incelemede patoloji saptanabilmiştir.^7,8  Örneğin PERG'de patolojisi olan glokomlu olguların %36'sında patolojik renk kontrast ve %32'sinde patolojik hareket izleme varken, her iki incelemede patolojik bulgu oranı %15 olarak tespit edilmiştir.¹ Bu sonuçlar her bir inceleme yönteminin olasılıkla farklı patolojilerden veya parametrelerden etkilendiğini ve birbirlerine alternatif olamayacaklarını düşündürmektedir. Glokom tanısında kullanılabilecek
elektrofizyolojik incelemelerin özellikleri Tablo'da görülmektedir.

Tablo. Glokomda kullanılabilecek elektrofizyojik incelemeler.²

PERG ile maküla ve ganglion hücre fonksiyonlarını inceleyebilmek mümkündür.⁹  Makülayı ilgilendiren hastalıklarda, hastalığın derecesine göre P50 komponentinde etkilenme olabilmekte ve bu etkilenme ganglion hücrelerine de yansıyabilmektedir. Ancak PERG merkezi bir alandan kaydedildiği halde bütün retinanın cevabını içermektedir. Büyük boyutlu desen değişimi ile elde edilen cevaplarda çoğu zaman patoloji saptanamazken, küçük boyutlu desen değişimi ile elde edilen cevaplar patolojik olabilmektedir. Örneğin optik atrofide büyük desenli uyarımla belirgin patoloji yokken, küçük desenli uyarımla patoloji belirgin hale gelmektedir, Şekil 1.

Şekil 1. Üst: Glokom nedeniyle takip edilen ve menenjiom nedeniyle ameliyat olan bir olguda büyük desenlerle (16°) PERG. Alt: Desen boyutu küçültüldüğünde (1°) N95 komponentinde genlik azalması.

PERG'nin bir diğer özelliği de Y-hücrelerinin (büyük çaplı ganglion hücreleri) disfonksiyonundan etkilenmesidir.¹⁰  Tıpkı flaş ERG gibi P50 lüminans katkısıyla oluşurken, N95 kontrasta bağlı olarak olasılıkla ganglion hücrelerinde oluşur.^11,12  Uyarım frekansının arttırılmasıyla (16 Hz civarı) durağan PERG oluşur. Dalga morfolojisi değişir ve genlikler normalde sinüzoidal şekle gelir. N95 komponenti tarafından domine edilen durağan PERG genliklerinin hesaplanması için Fourier analizi gerekir.  Genlikteki bir azalma izole olarak N95'e bağlı olabileceği gibi, P50'ye sekonder olarak da gelişebilir.¹³  Bu nedenle durağan PERG daha çok araştırmalar için kullanılırken, rutin klinik işlemlerde geçici PERG tercih edilmelidir. Glokomda PERG bozuklukları hastalığın ilerlemesiyle daha belirgin hale gelmektedir.¹⁴ Hayvan deneyleri glokomda PERG genliği azalmasının optik sinir başındaki değişikliklerden önce oluştuğunu, optik disk çukurlaşmasının sinir lifi tabakası kaybının derecesine bağlı olduğunu ve göziçi basıncı düşürüldüğünde normale dönmediğini göstermektedir.¹⁵
mfPERG ve mfERG ile periferik retinanın topografik olarak taranması ve retina duyarlılığının saptanması yapılabilirse de, bu incelemelerin etkinliklerinin yetersiz oluşu ve görme alanı ile tam bir uyum ve korelasyon göstermemeleri nedeniyle benzerlik sağlanamamaktadır. Ayrıca görme alanı incelemesi de glokoma özgün değişiklikler dışında subjektif değişkenlere bağlı olarak farklı sonuçlar verebilmekte ve gangion hücrelerinin büyük bir bölümü harabiyete uğradıktan sonra patolojiler belirgin olmaktadır.¹⁶
mfERG kendi başına sıkça kullanılmasına ve otomatik perimetre ile uyumlu olmasına karşın, glokom için kullanılması pek uygun değildir çünkü ilerlemiş glokomda bile etkilenmeyebilmektedir.¹⁷ Benzer durum VEP ve perimetre için de geçerlidir. VEP'te saptanan bozukluklar görme alanında, görme alanındaki bozukluklar VEP'te saptanamamaktadır. mfVEP ile perimetre arasında uyum varsa da, mfVEP'in glokomdaki etkinliği fazla değildir. Öte yandan FNC genlikleri glokomda anlamlı bir şekilde azalmaktadır  ve perimetre ile kısmen de olsa uyum göstermektedir.^18,19 PERG ve FNC kıyaslamasında her iki yöntemin de benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir.²⁰ Şekil 2'de  glokom nedeniyle takip edilen ve menenjiom nedeniyle ameliyat olan bir olguda (Şekil 1'deki olgu) FNC genlikleri görülmektedir. Ancak PERG görme alanı defektleri oluşmadan çok önce patolojiyi tespit edebilmemizi sağlamaktadır.²¹  Benzer durum mfPERG için geçerli değildir ve glokom defektlerinin olduğu bölge ile buna karşılık gelen mfPERG genlikleri arasında korelasyon saptanamamıştır.^7,22 Glokomda kullanılabilecek elektrofizyolojik yöntemlerin özellikleri bir bütün olarak değerlendirildiğinde, en etkin yöntemlerin PERG ve FNC oldukları, ancak FNC çalışmalarının uzun dönem sonuçlarının olmadığı ve perimetre ile uyumunun kısmi olduğu, PERG ile de perimetre uyumunun olmadığı görülmektedir. Ancak her iki yöntemin de glokomdaki etkinliklerinin yüksek olması, bu iki yöntemi daha çok tercih edilir yapmaktadır.  Perimetre ile uyumlu olması ve glokom için standart olması nedeniyle mfVEP de kullanılabilir. PERG ve FNC maküla ve optik siniri  ilgilendiren başka hastalıklarda da etkilendiğinden, glokom dışındaki hastalıklar ekarte edilmelidir, Şekil 3 ve 4.

Şekil 2. Çok düşük genlikte FNC. "a" ve "b" işaretleri FNC komponentini belirtmek için konmuştur. Standart işaretlemedeki ERG "a" ve "b" komponentleriyle ilgisi yoktur (Şekil 1'deki olgunun FNC kaydıdır).

Şekil 3. Optik atrofili bir olguda "b" dalgası bitiminden (yukarı ok) sonra yaklaşık 16 µV genlikte FNC (aşağı ok). 

Şekil 4. Sklerodermalı bir olguda artefaktlı fotopik negatif cevap (FNC). Sağ göz psödofakik, solda görmeyi 0.7 seviyesine düşüren steroid kataraktı mevcut. Her iki gözde FNC yitik derecede patolojik. Normal bir FNC, "b" dalgasının bitiminden itibaren "b" dalgası ile benzer bir genlikte ancak negatif polaritede oluşmalıdır.
 

KAYNAKLAR

1. Ruben ST, Hitchings RA, Fitzke F, Arden GB. Electrophysiology and psychophysics in ocular hypertension and glaucoma: Evidence for different pathomechanisms in early glaucoma. Eye 1994; 8: 516-20.
2. Bach M, Poloschek CM. Electrophysiology and glaucoma: current status and future challenges. Cell Tissue Res 2013; 353(2): 287-96.
3. Drance SM, Lakowski R, Schulzer M, Douglas GR. Acquired colour vision changes in glaucoma-Use of 100-hue test and Pickford anomaloscope as predictors of glaucomatous field change. Arch Ophthalmol 1981; 99(5): 829-31.
4. Gündüz K, Arden GB, Perry S, Weinstein GW, and Hitchings RA. Colour vision defects in glaucoma and  ocular hypertension. Quantification with a computer-driven color television system. Arch Ophthalmol 1988; 106(7): 929-35.
5. Yu TC, Falcao-Reis FM, Spileers W, Arden GB. Peripheral colour contrast: a new screening test for pre-glaucomatous visual loss. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991: 32(10): 2779-89.
6. Joffe KM, Raymond JE, Crichton A. Motion perimetry in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991: 32(4): 1103.
7. Klistorner AI, Graham SL, Martins A. Multifocal pattern electroretinogram does not demonstrate localised field defects in glaucoma. Doc Ophthalmol 2000;  100 (2): 155-65.
8. Garway-Heath DF, Holder GE, Fitzke FW, Hitchings RA. Relationship between electro-physiological, psychophysical and anatomical measurements in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43(7): 2213-20.
9. Gündüz K, Doğan ÖK. Elektrodiagnostik yöntemler (II) - Pattern elektroretinografi. T Oft Gaz 1988; 18: 435-40. 1988.
10. Trick GL, Nesher R, Cooper DG, Kolker AE, Bicklerbluth M. Dissociation of visual deficits in intraocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29(10): 1486-91.
11. Schuurmans RP, Berninger TA. Luminance and contrast responses recorded in man and cat. Doc Ophthalmol 1985; 592(2): 187-97.
12. Berninger TA Schuurmans RP. Spatial tuning of the PERG across temporal frequency. Doc Ophthalmol 1985; 61(1): 17-25.
13. Van den Berg TJTP, Boltjes B, Spekreijse H. Pattern electroretinogram can be more than the sum of local luminance responses. Doc Ophthalmol 1988; 69(3): 307-14.
14. Wanger P, Persson HE. Pattern-reversal electroretinograms from normotensive, hyper-tensive and glaucomatous eyes. Ophthalmologica 1987; 195(4): 205-8.
15. Marx MS, Podos SM, Bodis-Wollner I, Lee PY, Wang RF, Severin C. Signs of early damage in glaucomatous monkey eyes. Low spatial frequency losses in the pattern ERG and VEP. Exp Eye Res 1988; 46(2): 173-84.
16. Kerrigan-Baumrind LA, Quigley HA, Pease MA, Kerrigan DF, Mitchell RS. Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41(3): 741-8.
17. Hood DC, Greenstein VC, Holopigian K, Bauer R, Firoz B, Liebmann JM, Odel JG, Ritch R. An attempt to detect glaucomatous damage to the inner retina with the multifocal ERG. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41(6): 1570-9.
18. Viswanathan S, Frishman LJ, Robson JG, Walters JW. The photopic negative response of the flash electroretinogram in primary open angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42(2): 514-22.
19. North RV, Jones AL, Drasdo N, Wild JM, Morgan JE. Electrophysiological evidence of early functional damage in glaucoma and ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51(2): 1216-22.
20. Preiser D, Lagreze WA, Bach M, Poloschek CM. Photopic negative response versus pattern electroretinogram in early glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54(2): 1182-91.
21. Bach M, Unsoeld AS, Philippin H, Staubach F, Maier P, Walter HS, Bomer TG, Funk J. Pattern ERG as an early glaucoma indicator in ocular hypertension: A long-term, prospective study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47(11): 4881-7.
22. Hoffmann MB, Flechner JJ. Slow pattern-reversal stimulation facilitates the assessment of retinal function with multifocal recordings. Clin Neurophysiol 2008; 119(2); 409-17.