Resim 1: Mikrovitreoretinal forceps kullanılarak goniotomi insizyonu yapılması
Resim 2: Schlemm kanalında goniotomi insizyonundan prolen sütürün distal ucunun yakalanması ve çekilmesi
Doç. Dr. Zeynep Aktaş, FEBO
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları AD, Ankara
1. Minimal Invaziv Glokom Cerrahisine Geçiş
Acık açılı glokomun cerrahi tedavisinde glokom cerrahlarının en deneyimli olduğu cerrahi teknik şüphesiz ki trabekülektomidir. Cairns1 tarafından 1968 yılında uygulanan bu cerrahi, senelerce başarı ile uygulanmış ve hala da en sık uygulanmakta olan glokom cerrahisi olarak yerini korumaktadır. Ancak bu ve birlikte en sık uygulanan tüp implant cerrahisinin bilindiği gibi hipotoni, endoftalmi, retina dekolmanı gibi körlükle sonuçlanan komplikasyonları mevcuttur ve Tube Versus Trabeculectomy çalışmasına göre trabekülektomi sonrasında kümülatif komplikasyon oranı 5 yıl sonunda %63 olarak saptanmıştır.2 Komplikasyon risklerinin dışında, tüm ab-eksterno yöntemlerde konjonktivanın açılması ve skleral flep diseksiyonunun olması da alternatif teknikler geliştirme arayışını doğurmuştur. Cerrahi yöntemlerin, fleksibl kateterlerin ve çeşitli implantların geliştirilmesi ile ab-interno yöntemlerin temelleri atılmıştır. Sonuç olarak glokom cerrahisinde son gelinen ve tartışılan nokta minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) olmuştur. Bu tekniklerin pek çoğu genel olarak blebsiz cerrahiler olmalarından dolayı, bleb ile ilişkili komplikasyonlar bertaraf edilmiş olmaktadır.
Açık açılı glokomun fizyopatolojisinde yatan majör nedenlerden birisi jukstakanaliküler alanda mevcut olan dışa akım direncidir. MIGS; temelde bu problemli anatomik alanın devre dışı bırakılarak; aköz dışa akımının, daha az invaziv ve daha az komplikasyonu olan teknikler ile gerçekleştirilmesi esasıyla göz içi basıncını (GIB) düşürmeyi hedeflemektedir. Bu amaçla tanım olarak MIGS:
-Ab-interno uygulanabilen,
-Minimal travma riski olan,
-Etkin,
-Güvenilir,
-Hızlı iyileşme potansiyeli olan cerrahi tekniklerdir.
Bu teknikler; Schlemm kanalı, suprakoroidal alan ve subkonjonktival alan yolu ile direnaj sağlayabilmektedir.3 Aynı zamanda implantlı ya da implantsız olabilmektedirler. İmplantlı yöntemler maliyetli olmalarının yansıra, sadece implant alanı ile sınırlı bir direnaj imkanı sağlamaktadırlar.
Trabekülotomi blebsiz bir yaklaşım olarak, aköz dışa akım direncinin en fazla olduğu alanın, yani juxtakanaliküler trabeküler ağın ortadan kaldırılarak, hastanın doğal dışa akım yollarınından aköz dışa akımı ile GİB düşüşü sağlamakta olan eski bir cerrahidir. Çocukluk çağı ve juvenil glokomlarda sıklıkla kullanılmakta olan bir yöntemdir. Ancak son yıllarda erişkinlerde de başarıyla uygulanır hale gelmiştir. Chin ve ark.4 360 derece ab-eksterno sütür trabekülotomi başarısını erişkin primer ve sekonder açık açılı glokomlu olgularda metal trabekülotomiye göre daha üstün olarak bulmuşlardır. Biz de kendi klinik çalışmamızda erişkin açık açılı glokomlu olgularda 360 derece ab eksterno sütür trabekülotomi cerrahisinin sonuçlarının, geniş alan mitomisin-C’li trabekülektomi sonuçlarına benzer ve komplikasyon oranlarının ise daha az olduğunu saptadık.5,6
İlerleyen zamanlarda MIGS tekniklerinin gelişmesiyle birlikte ilk cerrahi tedavi olarak kullanılmakta olan ab-eksterno teknikler, yerlerini ab-interno tekniklere bırakmaya başlamıştır. Schlemm kanalı odaklı cerrahiler günümüzde Trabektom, kanaloplasti, iStent (Glaukos, Laguna Hills, CA) ve Hydrus (Ivantis, Irvine, CA) cerrahi ya da implantları ile oldukça gelişmiştir.3 Ancak bu cerrahilerin hemen hemen hepsi yüksek maliyetleri olan cerrahilerdir.
Bu bölümde, cerrahi teknik olarak blebsiz ve ab-interno bir cerrahi olması itibarıyla MIGS kategorisinde yer alan ve aynı zamanda implantsız yeni bir cerrahi yaklaşım olan gonioskopi asiste transluminal trabekülotomi (GATT) cerrahisi; güncel klinik veriler ve deneyimlerimiz ışığında detaylarıyla tartışılmaktadır.
2. Gonioskopi Assite Transluminal Trabekülotomi
a. Hasta Seçimi ve Cerrahi Teknik
Tüm oftalmik cerrahilerde, cerrahi başarı hasta seçimi ile elbette yakından ilişkilidir. GATT dahil tüm Schlemm kanal cerrahilerinde açının açık olması esastır. Bu nedenle preoperatif gonioskopi, muayenenin en önemli parçalarından birisidir. Belirgin bir vaskülarizasyon, periferik anterior sineşi mevcut ise, GATT cerrahisi pek önerilmemektedir. Bununla birlikte daha önceden başarısız tüp, implant ya da trabekülektomi cerrahisi geçirmiş olan olgularda; eğer gonioskopik muayenede belirgin bir patoloji yok ve açı açık ise GATT cerrahisi başarı ile uygulanabilmektedir. Sekonder açık açılı glokomlarda, literatüre ve aynı zamanda da kendi tecrübelerimize göre üveitik glokom, steroid glokomu, vitreoretinal cerrahi sonrası silikon partikül glokomu gibi alt glokom tiplerinde de uygulanabilmektedir.
Genel olarak GATT cerrahisinin endikasyonları; primer ve sekonder açık açılı erişkin, konjenital/juvenil glokomlu olgular olmaktadır. Absolü kontrendikasyonları; antikoagülan kullanımı, kanama diatezi, stabil olmayan GİL, trabeküler ağın yeterince görülemiyor olması- kapalı açı ve ciddi endotelyal yetmezliktir. Relatif kontrendikasyonu ise; daha önce korneal transplant cerrahisi geçirmiş olmak olarak belirtilmektedir. 7,8
Grover ve ark.9-11 GATT cerrahisini primer konjenital glokom hastalarının tedavisinde ve ayrıca erişkin açık açılı glokomu olan olgularda tanımlamışlardır. Daha sonra da evvelden filtran cerrahi geçirmiş olan olgularda da bu cerrahinin başarı ile uygulanabildiğini göstermişlerdir.12
Tekniği ilk tanımladıkları yayınlarında, ışıklı mikrokateter kullanmışlardır ve en az 6 ay takibi olan açık açılı glokom olgularındaki sonuçları rapor etmişlerdir. Biri temporal ve biri supero-nazal/inferio-nazal olmak üzere 23-gauge parasentez insizyonu açılmakta, takiben ön kamara viskoelastik madde ile doldurulmaktadır. Goniocerrahi sırasında hasta başı ve ameliyat mikroskobu rahat bir gonioskopik görünüm için 30 derece eğilmektedir.
Cerrahiye başlamadan önce açının anatomik detayları goniolens ile net olarak seçiliyor olmalıdır. Optik olarak bu görünümün oluşturulmasında goniolens, göz içi ve göz dışı viskoelastiklerin önemi büyüktür. Temporal kesiden MVR bıçak ile ön kamaraya girilerek nazal açıdan 1-2 mm goniotomi yapılmaktadır (Resim 1). Mikrokateterin distal ucu goniotomi alanından kanal içerisinde ilerletilmektedir. Kateterin 360 derece dönüşü ışık yardımı ile izlenebilmektedir. Bu esnada yapılan viskodilatasyon da kateterin dönüşünü kolaylaştırabilmektedir. 360 derece dönüş sağlandıktan sonra distal uç, forseps yardımı ile yakalanmaktadır. Daha sonra mikrocerrahi forseps yardımı ile katetere traksiyon uygulanarak 360 derece trabekülotomi uygulanmaktadır. Viskoelastik maddenin yaklaşık %25’i kadarı açıdan hemorajiyi tampone etmek amaçlı ön kamarada bırakılabilmektedir. GATT diğer tüm MIGS’ler gibi katarakt cerrahisi ile başarıyla kombine edilebilmektedir. Ancak kombine edildiğinde önce açı cerrahisinin, daha sonra lens cerrahisinin yapılması önerilmektedir. Bunun nedeni, korneal giriş yerlerindeki hafif ödemin bile açı cerrahisi için gerekebilecek optik mükemmeliyeti bozabiliyor olmasıdır.7,8
Grover ve ark.11 aynı tekniği takiben 4-0 naylon sütür ile tanımlamışlardır. Buradaki tek farklılık sütürün uç kısmının küntleştirilmesi amacıyla bir el koterine ihtiyaç duyulmasıdır. Bu şekilde maliyet oldukça düşebilmektedir. Bu durumda distal uç aynı sekilde goniotomi alanından tutulup çekilerek trabekülotomi işlemi tamamlanmaktadır (Resim 2). Biz GATT cerrahisinde rutin olarak ucu el koteri ile küntleştirilmiş 5-0 ya da 6-0 prolen sütür kullanmaktayız. Burada, koter ile oluşturulan sütürün ucundaki yuvarlak alanın boyutu cerrahinin gidişatını etkileyebilmektedir. Sütürün distal ucu eğer koter ile normalden bir miktar daha fazla boyutta yuvarlatılmış ise, sütürün kanala girmesi zor olabilmektedir ya da sütür, kanal içinde kollabe olan bir alanda rahatlıkla takılabilmekte; ancak bu esnada sütürü geri çekmek yerine, sadece sütürün aksi yönde traksiyonu ile kanal içinde en azından o noktaya kadar sınırlı da olsa trabekülotomi yapabilmek de mümkün olabilmektedir. Trabektom ile karşılaştırıldığında, kanal iç duvarını elektrokoter ile ablate etmek yerine; GATT cerrahisi sonrasında, konvansiyonel trabekülotomi benzeri bir trabeküler raf (trabecular shelf) şeklinde rezidüel bir doku elde edilmektedir. Cerrahiden sonra trabekülotomi yapılan bu alanın detayları ve açık olup olmadığı, gonioskopi ve ön segment OCT ile izlenebilmektedir (Resim 3A-B).
Daha önce filtran cerrahi geçiren olgularda ise; dikkat edilmesi gereken esas konu, gonioskopik olarak açının görünümüdür. Açı eğer açıksa GATT bu olgularda da rahatlıkla uygulanabilmektedir. Açı açıksa dikkat edilecek bir diğer konu da, trabeküler blok eksizyonunun trabeküler ağ ile komşuluk durumudur (Resim 3A). Bazı olgularda trabeküler blok önden eksize edilmiş olduğundan 360 derece sütür geçişi sorunsuz sağlanabilmektedir. Ancak eksizyon trabeküler ağ ve Schlemm kanalını da içermekte ise 360 derece geçiş sağlanamayabilir. Bu durumda kalan alan ters yönde sütür geçilerek trabekülotomi 360 dereceye tamamlanmaya çalışılabilir.
b. Postoperatif Tedavi
Olguların postoperatif medikasyonları topikal steroid ve antibiyotik kombinasyonu şeklindedir. Topikal antibiyotikler aynı katarakt cerrahisindeki gibi 1 haftadan sonra kesilebilirken, topikal steroidlerin 1-2 aya kadar devam edilmesi önerilmektedir. Steroide bağlı GIB piki olan hastalarda topikal NSAID’e geçilmesi önerilmektedir. Pilokarpin de basınçları postoperatif dönemde yüksek seyretmeye meyilli olgularda iyileşme sırasında trabeküler parçayı iristen uzak tutmak için önerilen iyi bir tedavi yöntemidir. Topikal antiglokomatöz ilaçlar genel olarak postoperatif ilk günden itibaren kesilmektedir. Ancak, postoperatif ilk gün hifemanın daha fazla beklenildiği ve bu nedenle bir miktar daha fazla göz içi viskoelastik bırakılan olgularda ilk günlerde GIB piki riski açısından antiglokom ilaçlara bir süre devam edilip, daha sonra takiplerde kesilebilir.
c. Komplikasyonlar
Bu cerrahiye ait spesifik komplikasyonların başında hifema gelmektedir. Hifema genel olarak cerrahinin başarısını yansıtmakta ve aslında episkleral venlerden basınç düşüşüne bağlı olarak geri kan reflüsü olarak yorumlanmaktadır. Bu hemoraji sıklıkla ek bir girişime gerek kalmadan 7-10 gün içerisinde resorbe olmaktadır (Resim 4A-C). İridodializ ve siklodializ daha sık olarak, cerrahinin öğrenme sürecinde karşılaşılabilen komplikasyonlardır. Ayrıca Descemet dekolmanı ve zonül zaafiyeti olan bir olguda IOL subluksasyonu gibi problemler nadiren de olsa görülebilir. Postoperatif erken dönemde GIB pikleri ile karşılaşılabilmektedir. Erken dönemde bu durum, ön kamarada bırakılan viskoelastik ya da hifemaya bağlı olabilmektedir. Bir diğer alternatif de GATT cerrahisi başarı ile gerçekleştirilse bile, distal kanal kollapsı nedeniyle oluşabilen GIB yüksekliğidir ki; bu olgularda basınç genellikle postoperatif dönemde zaten hiç düşme eğilimi göstermemektedir ve neticede tanıya da bağlı olarak %10-30 olguda GATT cerrahisi sonrasında filtran cerrahi ya da tüp cerrahisi gerekebilmektedir.7
Takip sırasında daha sonra GIB piklerinin bir diğer önemli nedeni de topikal steroide bağlı oluşan piklerdir.7-11 Bu olgularda da yukarıda bahsedildiği üzere topikal steroid yerine, topikal NSAID kullanımı önerilmektedir. GIB pikleri oluştuğu durumlarda topikal antiglokomatöz ilaçların altta yatan nedene bağlı olarak geçici ya da kalıcı olarak başlanması gerekebilmektedir.
d. Güncel Literatür ve Cerrahi Sonuçlar
Grover ve ark.9 tarafından yayınlanan ilk çalışmada 57 primer açık açılı glokom ve 28 sekonder açık açılı glokom hastasına GATT veya fako-GATT cerrahisi uygulanmıştır. 57 primer açık açılı glokom hastasında 6 ayın sonunda GİB’da %30±%20 (7.7±6.2 mmHg) düşüş sağlanırken, antiglokom ilaç sayısında 0.9±1.3 azalma sağlanmıştır. Geri kalan 28 sekonder glokom hastasında GİB’da %56.8±%17.4 (17.2±10.8 mmHg) düşüş ve antiglokom ilaç sayısında ise 1.9±2.1 azalma sağlanmıştır.
Yine aynı ekip tarafından, primer konjenital glokom ve juvenil açık açılı glokom hasta grubunda yapılan ve ilk sonuçları paylaşılan bir başka çalışmalarında 14 gözün en az 12 aylık takipleri sonucunda; ortalama GİB değerleri 27.3mmHg’den 14.8 mmHg’e gerilemiş, kullanılan antiglokom sayısı ise 2.6’dan 0.86’ya düşmüştür.10 Her iki çalışmada da en sık komplikasyon olarak geçici hifema bildirilmiştir.9,10
Grover ve ark.11 bir sonraki çalışmalarında yukarıda da bahsedildiği üzere bu tekniği bir olguda modifiye etmiş ve trabekülotomi amacıyla ışıklı kateter yerine 4-0 naylon sütür kullanmışlardır. Benzer şekilde nazal açıya uygulama yapılacak şekilde ayarlamalar yapıldıktan sonra Schlemm kanalı içerisine ışıklı kateter yerine sütür ilerletilerek geri kalan cerrahi basamaklar uygulanmaktadır.
Bizim kendi klinik serimizde prolen-GATT uygulanan erişkin açık açılı glokom olguların ortalama yaşları 56,86±20,08 yıl, ortalama takip süreleri 13,84±8,15 ay idi. 53 olgunun 36’sı primer açık açılı glokom, 13’ü psödoeksfolyatif glokom, 4 ‘ü üveitik glokomdu. Preoperatif ortalama görme keskinlikleri 0,39±0,32 düzeyinde ve ortalama GİB 26,8±6,5 mmHg idi. Olguların 21’i 4’lü, 25’i 3’lü, 7’si 2’li ilaç tedavisi almaktaydı. Postoperatif final kontrolünde; ortalama GİB 15,2±4,7 mmHg, ortalama görme keskinlikleri 0,31±0,34 düzeyinde idi. Postoperatif dönemde; olguların %66,6’sında ek medikasyon gerektirmeksizin, %18,5’inde tekli antiglokomatöz tedavi ile, %5,5’inde 2’li antiglokomatöz tedavi ile GIB≤20 mmHg idi. Takiplerde GİB kontrolü sağlanamayan ve hedef GIB’na ulasılamayan 4 olguda (%7.5) ek cerrahi girişime gerek duyuldu. Olguların %28,3 unde postoperatif ilk gün makro/mikro hifema izlendi ve tüm olgularda hifemanın ek girişime gerek görülmeden rezorbe olduğu görüldü (Henüz basılmamış veri).
Grover ve ark.12 ek olarak; GATT cerrahisinin, daha önce insizyonel cerrahi geçiren olgularda da başarıyla uygulanabileceği gösterilmiştir.12 35 hastanın 35 gözünde ortalama 22 ay sonunda; GIB’nda 25.7 ± 6.5 mmHg’dan (3.2 ± 1.0 ilaçlı) 15.4 ± 4.9 mmHg’ya (2.0± 1.4 ilaçlı) düşüş olduğu rapor edilmiştir (p<0.001).
Disfonksiyone kollektör kanal varlığı bu hasta grubunda başarılı cerrahi sonrası GİB düşüşü gelişmediğinde akla gelmelidir. Özellikle ileri evre glokomlu olgularda bu olasılığın daha fazla olabileceği belirtilmektedir. Bu durumda, cerrahi saha postoperatif dönemde gonioskopik muayenede açık olmasına rağmen yüksek GIB mevcut olabilir. Günümüz koşullarında bu durumun önceden öngörülebilmesi maalesef mümkün değildir. Bununla birlikte peroperatif olarak episkleral venöz sıvı dalgası (EVSD) ismi ile aynı ekip tarafından tanımlanan parametrenin saat kadranı olarak yaygınlığı, postoperatif GIB düşüşü ile korelasyon göstermektedir. EVSD, cerrahinin tamamlanmasından hemen sonra ön kamaradaki sıvı akımının episkleral venler içerisinde direk izlenmesi yada perilimbal alanda aynı mekanizma ile indirekt olarak beyazlanma/solma görülmesi olarak tanımlanmıştır.13 Bu çalışmada Trabektom cerrahisi geçiren olgularda EVSD yaygınlığı ile postoperatif GIB düzeyi arasında anlamlı korelasyon izlenmiştir.
Kendi serimizde, EVSD incelemesinin yapılmış olduğu 31 olgunun 37 gözünde postoperatif 1.,3., 6. ve 12. Ay GIB değerleri ile EVSD arasında anlamlı derecede korelasyon saptandı (p<0.001). Preoperatif maksimum GIB ve EVSD arasında negatif bir korelasyon mevcuttu (p:0.058). EVSD yaygınlığı saat kadranı cinsinden postoperatif ilaç kullanan ve kullanmayan olgularda sırasıyla 2.8±1.1 (1-4) ve 4.9±2.2 (1-8) idi (p<0.001). Postoperatif ilaç kullanma ihtiyacı için EVSD cut-off değeri 4.5 olarak saptandı (%83 sensitivite, %100 spesifite). Cerrahi sonunda ön kamarada sıvı kapalı ve açıkken episkleral venlerdeki görünüm Resim 5A-B’de izlenmektedir.
Grover ve ark.7, yaptıkları son analizlerde MD -15dB ve daha kötü olan primer açık açılı glokomlu olgularda cerrahi başarısızlık riskinin daha fazla olabildiğini belirtmektedirler. Ahuja ve ark.14 ileri evre glokomlu olgularda Trabektom ile ab-interno goniocerrahi yapmış ve bu olgularda re-cerrahi oranını %27 olarak saptarken, aynı oranı hafif-orta evreli glokomlu olgularda %10 olarak belirtmişlerdir.
Bizim kendi klinik deneyimlerimize göre ise; kendi serimizdeki hastalar, ülkemizdeki glokom hastalarının genel yaklaşımını yansıtacak şekilde; genellikle cerrahi endikasyonun, yurt dışı literatürünün tersine; geç evrede konulduğu ileri evre hastalardan oluşmaktadır. Bununla birlikte bu olgularda GATT cerrahisi sonrasında re-cerrahiye gitme olasılığı da; literatürden farklı olarak %7.5 olarak saptanmıştır.
3. Sonuç
Sonuç olarak; daha az alanda açıya etki eden MIGC yöntemlerinin aksine; GATT, açıya 360° müdahale edilmesi sebebiyle teorik olarak avantajlıdır. GIB’nı etkin düşürmesi, dışa akım direnci de olduğu için hipotoni ile sık karşılaşılmaması ve diğer insizyonel cerrahi komplikasyonlarının da daha düşük görülmesi ve yüksek hasta konforu nedeniyle avantajlı bir cerrahidir. Ayrıca düşük maliyeti nedeni ile ülkemiz şartlarında da rahatlıkla uygulanabilecek bir cerrahidir. İlk 2 yıllık sonuçları umut vaat etmekte olan bu cerrahinin; uzun dönem sonuçları beklenmektedir.
KAYNAKLAR
RESİM ALT YAZILARI
Resim 1: Mikrovitreoretinal forceps kullanılarak goniotomi insizyonu yapılması
Resim 2: Schlemm kanalında goniotomi insizyonundan prolen sütürün distal ucunun yakalanması ve çekilmesi
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |