Görme Fonksiyonlarında Glokoma Bağlı Kayıpların Tespiti

Prof. Dr. Halit OĞUZ, Dr. Bahar GÜNEŞ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği

Görme Alanı

Perimetri (perimetri, peri=çevre, metri=ölçüm) çevresel görme anlamına gelmekle birlikte, klinikte görme alanı ile eş anlamlı olarak kullanılır. Görme alanı gözün retina tabakasının  algıladığı uzaysal alan olarak tanımlanır, hassasiyeti artan bir tepeye benzer bir şekilde üç boyutlu bir yapı olarak temsil edilebilir. 1930 yılında Harry Moss Traquair tarafından ‘karanlıklar denizinde bir görme alanı tepesi adacığı’ olarak betimlenmiştir. Glokomda görme fonksiyonunu tayin etmede görme alanı altın standarttır.

 


Şekil 1. Traquair’in görme alanı adası


Dış yüzü üstte 500 , nazalde 600, altta 700 , temporalde 900’ye uzanır. Görme keskinliği tepenin en üstünde en iyidir (fovea) ve perifere doğru ilerleyici olarak azalır, nazaldeki eğim, temporale göre daha diktir. Kör noktanın derin çukuru temporalde 100 ve 200 arasında, yatayın hafif altında yerleşir. 


Şekil 2. Fizyolojik kör nokta

Görme alanı ile ilgili tanımlar
İzopter: Aynı hassasiyetteki noktaları birleştiren çizgidir. İki boyutlu izopter haritası verilen uyarının görünür olduğu alanı kapsar.
Skotom: Etrafı normal alanlarla çevrili fokal görme alanı defekti. Rölatif skotomda uyaranın şiddeti arttırıldığında skotom kaybolurken, Absolü skotomdan bahsedildiğinde maksimum uyarı bile görülemez, skotom kaybolmaz.
Parlaklık: Işık uyaranının şiddetini ifade eder. Apostilb (asb) cinsinden ölçülür.
Desibel skalası: Görme adasında test edilen her bir noktanın duyarlılığını ölçmek için kullanılan göreceli bir skaladır. Basit log birimleri klinik perimetride kullanılmaz. Bunun yerine 10 desibelin 1 log birim olduğu desibeller (dB) birimi kullanılır. Perimetri genellikle uyaranın şiddetinden çok, gözün hassasiyetine odaklanır. Bundan dolayı, retina hassasiyeti arttıkça desibel skalası da artar,  aslında bu da ışık şiddetinin artmasıyla uyumludur. Diğer bir deyişle 0 dB  bir perimetrinin oluşturabileceği en parlak uyarandır, kör nokta 0 dB’lik bir hassasiyettedir. Retina hassasiyeti arttıkça, görebileceği ışık şiddeti azalır, dolayısıyla desibel skalası da artar. Yüksek rakam retina hassasiyeti ile uyumlu olduğundan, bu da görme alanı değerlendirilmesinin sezgi yoluyla olmasına neden olur.


Şekil 3. Desibel Skalası

Görme Eşiği: Birey tarafından bir uyarının algılanabilmesi için gerekli en düşük ışık şiddeti. Foveada duyarlılık en yüksek iken, perifere doğru ilerleyici olarak azalır. 20 yaşından sonra hassasiyet her on yılda 0,6-1 dB azalır.

Görme Alanı Teknikleri

Kinetik Perimetri
Kinetik perimetri görme tepesinin sınırlarının iki boyutlu olarak değerlendirilmesidir. Parlaklığı veya şiddeti bilinen hareketli bir uyarının görülemeyen bir bölgeden görünen bir bölgede algılanana kadar gösterilmesini içerir.  Farklı meridyenlerdeki bu noktalar birleştirilerek o uyarı şiddetindeki izopter çizilmiş olur. Farklı şiddetlerde uyarılar kullanılarak farklı birkaç izopterle birlikte görme alanı kontorünün haritası çizilebilir. Kinetik perimetri basit konfrontasyonla veya Goldmann gibi bir perimetriyle yapılır.

Statik Perimetri
Bir uyarının yerinin, alanda belli bir noktada sabit kaldığı, görme alanlarının, birey tarafından görülene kadar şiddetinin arttırılarak  (veya görmeyene kadar azaltıldığı) değerlendirildiği metottur. Otomatik perimetrilerin çoğu statik perimetri prensibine gore çalışır. En sık kullanılan otomatik perimetre Humphrey Alan Analizatörü (HFA)dür.

Eşik değerin üstü perimetre aynı yaşta toplumda beklenen normal eşik değerin üstünde parlaklıkla test ederek, bunların algılanıp algılanmadığının, diğer bir deyişle, bireyin aynı yaşta bir insanın gördüğünü görüp görmediğini değerlendirir. Çok kantitatif olmadığından sıklıkla taramada kullanılır.

Eşik değeri perimetresi, görme alanında farklı noktalarda parlaklığın eşik değerini işaretleyerek sonuçları aynı yaş grubundaki eşik değerler ile kıyaslayarak, detaylı görmenin tepesini değerlendirir. Eşik değeri testi kantitatif olarak detaylı olduğundan glokomatöz görme alanlarının takibinde kullanılır.

Görme Alanları

Hataların Kaynağı:
Doğru bir görme alanının elde edilebilmesi için perimetriyi çekenin test kurmasındaki beceri, hastaya işlemin anlatılması, hastayı ikna etme ve işlemin izlenmesi esastır.

Humphrey Alan Analizörü
Herhangi bir bölgedeki hedef cismin üzerine düşürebileceği yarım çukur kaseden oluşur.
31.5 asb beyaz zemin üzerinde, Goldmann perimetrisindeki III. Uyarı büyüklüğüyle aynı olan beyaz flaş (200 msn) uyaran verilir.

Test Paternleri

 Glokomda en sık kayıplar merkezi 300lik kısımda olduğundan en sık bu bölge test edilir. En sık kullanılan 24-2 olup, 24 derece olarak temporalde test edilen yerin alanını belirtir. Diğer sık kullanılan glokom testi olan 30-2 testinde ise nazalde olduğu gibi temporalde de 30 derecelik alan taranır. 10-2 merkezi 10 dereceyi ölçmede kullanılırken, FF-120 (FF:tam alan, 120 derece) nörolojik kayıpların testinde kullanılır.

Test stratejileri

Eşik Üstü Test
Hızlı kalitatif programlardır.  Absolü kayıp siyah kareyle, göreceli kayıp çarpı işareti ile belirtilir.

Tam Eşik Testi (Full Threshold-FT)
Görme alanı üzerinde 6 derecelik aralıklarla yatay ve dikey kadranda dizili 72 noktayı sorgular. Her bir noktada eşik değeri bulmak için her noktada 4dB uyaran şiddeti değiştirilir, uyaran görüldükten sonra bulunan değer 2dB değişikliklerle sınanır. Her nokta iki kez taranır.

Fastpac (FP) Test stratejisi
Bu programda test başlangıç şiddetleri 25dB olan dört parasantral noktada başlar. Bu noktalardaki başlangıç uyarısı görülmezse ışığın şiddeti 3 dB adımlarla parlaklaştırılır ve görülmeye başlandığı ilk nokta eşik olarak kabul edilir. Başlangıç uyarısı görüldüğünde bu kez 3 dB adımlarla görülmeyene kadar ışığın şiddeti soluklaştırılır. FP stratejisinin FT’ye göre farkı her noktanın bir kez taranmasıdır.


Şekil 4. Eşik değerin belirlenmesi

SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm)
Test başlangıcında hastanın doğum tarihi girilir, hem normal hem glokomatöz alanlara ait geniş bir bilgi bankası kullanılarak hastanın eşik değerleri tahmin edilir. Standart perimetriye gore normal görme alanında %29, glokomatöz görme alanında %26 daha az uyarıya gerek kalmakta, test süresi %50-70 oranında kısalmaktadır.
SITA’nın standart ve fast olmak üzere iki versiyonu vardır. Standart ile fast arasındaki en önemli fark Fast stratejisinde daha az uyarı sorulması ve eşik tahmininde daha fazla hata olmasıdır.

Görme Alanı Değerlendirilmesi

Görme alanının değerlendirilmesinde güvenilirlik kriterlerinin ilk başta gözden geçirilmesi önemlidir. Eğer çok yüksek oranda güvenilir değilse ilave analiz çok anlamlı olmayacaktır.


Şekil 5. Güvenilirlik indeksleri

1. Fiksasyon Kayıpları: Santral fiksasyon ışığından ne sıklıkla ayrıldığının tahminidir. %20’yi aşması düşük güvenilirlik göstergesidir.


Şekil 6. Fiksasyon kaybı

2. Yanlış pozitiflik: Hastanın görme beklentisi içinde rastgele ya da duyduğu seslere cevap olarak düğmeye basmasıdır. %33’ün üzerinde olması güvenilirliği düşürür. Yüksek yanlış pozitifliğin varlığında gri skala çıktıları anormal soluk görünür.


Şekil 7. Yanlış pozitiflik

3. Yanlış negatiflik: Eşik değerin daha önceden test edildiği bir noktada eşik değerin çok üstünde bir uyarı verilerek test edilir.  Dikkat eksikliği ve yorgunluğu gösterir. %33ü aştığında düşük güvenilirlik göstergesidir.


Şekil 8. Yanlış negatiflik

4.  Kısa sureli Dalgalanma (SF) Önceden seçilmiş 10 noktanın iki kere test edilmesiyle elde edilir. Hastanın cevaplarındaki tutarlılığı gösterir.

Görme alanı çıktısında, güvenilirlik indeksi değerlendirilmesinden sonra verilerin incelenmesine geçilir.


Şekil 9. Görme alanı değerlendirmesi

Eşik çıktısı: Her noktada ölçülen veya tahmin edilen eşik değerlerini dB cinsinden verir. Eşik değerinin tekrar rutin olarak veya beklenmedik bir cevaptan sonra kontrol edildiği tam eşik stratejisinde ikinci cevap parantezde ilkinin yanında gösterilir.

Gri skala: Yorumlanması en kolay gösterim şeklidir, düşen hassasiyet koyu tonlarda gösterilir. Gri skala tonundaki her değişiklik 5dB’lik değişikliğe denk gelir.

Total sapma çıktısı ve olasılık haritası: Total sapma çıktısı her noktada hastanın eşik değerleri ile yaşa göre düzeltilmiş normal değerler arasındaki farkı desibel cinsinden gösterir. Olasılık haritası ise bu değerlerin yüzde kaç olasılıkla anormal olduğunu p değeri cinsinden ifadesinden gösterir.

Patern sapma çıktısı ve olasılık haritası diffüz duyarlık azalmasının (yaş, katarakt ve diğer ortam opasiteleri) etkisinin total deviasyondan çıkartılması ile elde edilir. Lokalize kayıpları gösterir.

Ortalama sapma (MD): Tüm noktalar için ayrı ayrı hesaplanan total deviasyon değerinin ortalamasıdır. Cebirsel bir değerdir. Görme alanındaki toplam anormalliği gösterir, lokal defektleri göstermez. Glokom için spesifik değildir. Takipte zaman içinde iyileşme ve kötüleşme hakkında bilgi verir.

Patern Standart Sapma (PSD): Patern sapma çıktısındaki sayıların mutlak değerlerinin ortalamasını verir. Lokal defektlerin global bir ölçütüdür. Glokom için spesifiktir Düşük PSD düzgün bir görme tepesini gösterir. Yüksek PSD irreguler tepeyi gösterir, glokomla ilişkilidir.

Düzeltilmiş Patern Standart Sapma (CPSD): Test içi değişkenlik (SF) düzeltildikten sonra şeklin ne kadar saptığını gösteren parametredir.  CPSD yükseldikçe lokalize defekt olasılığı artmaktadır.

Glokom Yarıalan Testi (GHT): Glokom defektlerinin asimetrik olduğu prensibine dayanarak PSD çıktısındaki değerler kullanılarak görme alanının üst ve alt yarısındaki simetrik alanlar karşılaştırılır. 5 mesaj verir:


Şekil 10. MD ve CPSDye göre görme alanı yorumlanması

Kısa Dalga Boylu Perimetri (SWAP)
Sarı zemin üzerine, mavi uyarı kullanılır. Mavi ışığa hassasiyet glokomda göreceli olarak daha erken etkilenir.  SWAP erken glokomatöz kayıplara daha duyarlıdır ancak test süresi uzunluğu, öğrenme periyodunun uzun olması, katarakttan olumsuz etkilenmesi nedeniyle daha az kullanılmaktadır.

Glokomda Görme Alanı
Glokomatoz görme alanı defektleri sinir lifi kaybını izler. Hasarların çoğunluğu 30 derece içinde oluşmaktadır.


Şekil 11. Glokomda görme alanı kayıp paterni

Medeiros, Felipe A., and Robert N. Weinreb. "Medical backgrounders: glaucoma." Drugs Today (Barc) 38.8 (2002): 563-70.

Glokomda erken fokal kayıplar parasantral skotom, nazal step, temporal kama (wedge), arkuat skotom ve altitudinal defekt olarak sıralanabilir.

Glokomda görme alanı defekt oranları Werner tarafından yapılmış bir çalışmada
%51 parasantral skotom ve nazal step, %26 izole parasantral skotom, %20 izole nazal step, %3 sektör defekti olarak belirtilmiştir.  Hart tarafından yürütülmüş bir çalışmada ise %54 nazal step, %41 parasantral veya arkuat skotom, %30 arkuat kör nokta büyümesi, %20 izole arkuat skotom olarak belirtilmiştir.
Görme alanında progresyon mevcut skotomun derinleşmesi, mevcut skotomun genişlemesi veya yeni skotom oluşması ile tanımlanır.

Parasantral skotom küçük göreceli olarak dik alçaklıklardır. Kayıplar retina sinir lifi dağılımı tabakasına uyacağından yatay orta hatta sonlanırlar.


Şekil 12. Parasantral skotom

Nazal basamak nazal alanda yatay orta hattın yukarısıyla aşağısı arasındaki hassasiyet farkını gösterir. Diğer kayıplara eşlik eden sık bir bulgudur.

 


Şekil 13. Nazal step

Arkuat skotom, parasantral skotomların birleşmesiyle oluşur. Tipik olarak kör noktadan sıklıkla yukarıya bazen de aşağıya doğru uzanan ark şeklinde defektlerdir.


Şekil 14. Arkuat skotom ve Nazal step

Glokomun ileri evrelerinde üst ve alt yarıdaki arkuat skotomlar birleşerek halka skotomu (çift arkuat skotom) oluşur.


Şekil 15. Çift arkuat skotom

Son evre değişiklikler temporal bir adacığın eşlik ettiği küçük merkezi bir adayla karakterizedir.


Şekil 16. Santral adacık

Görme Alanına Göre Glokom Evrelemesi (HODAPP derecelendirmesi)

Erken defekt
*MD<-6dB
*PSD: 18(%25) noktada %5 altında veya 10 noktada %1 altında kayıp
*Santral 5ºde <15dB olan nokta yok

Orta derecede kayıp
* MD<-12dB
* PSD: 37(%50) noktada %5 altında veya 20 noktada %1 altında
* Santral 5ºde <15dB sensitivite kaybı 1 noktada, tek yarı alanda
* Santral 5ºde  absolü kayıp (0 dB) yok

Şiddetli kayıp
*MD<-12dB
* PSD: 37(%50) noktada %5 altında , veya 20den fazla noktada %1 altında
* Santral 5ºde <15dB sensitivite kaybı her iki yarı alanda
* Santral 5ºde 0 dB kayıp


Şekil 17. Görme alanına göre glokom evrelendirilmesi

Kaynaklar

  1. Kanski. Klinik Oftalmoloji Sistemik Yaklaşım 7.Baskı.
  2. American Academy of Ophthalmology Temel ve Klinik Bilimler Kursu Serisi 10. Cilt, Glokom.
  3. Anderson DR, Patella VM. Automated Static Perimetry. 2nd edition, St Louis, Mosby, 1998.
  4. http://eyewiki.aao.org/Standard_Automated_Perimetry#Normal_field_of_vision.
  5. Werner EB, Drance SM. Early visual field disturbances in glaucoma. Arch Ophthalmol. 1977;95:1173-5.
  6. Hart WM, Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects. Ophthalmology 1982, 89: 268–79.
  7. Medeiros FA, Weinreb RN. Medical backgrounders: glaucoma. Drugs Today (Barc) 2002; 38(8): 563-70.