Şekil 1: Krukenberg iğciği
Prof. Dr. İbrahim Koçer
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
İris pigment epitelinde parçalanma, pigment dağılımı ve tüm ön segmentte pigment depolanmasına bağlı olarak gelişen sekonder açık açılı glokom türüdür(1).
Krukenberg iğciği olarak adlandırılan korneal endotelial pigmentasyon, yarık benzeri, radial uzanan midperiferal iris transillümünasyon defektleri ve trabeküler ağda ileri derecede pigment birikimi hastalığın klasik triadını oluşturmaktadır(2).
Pigment dispersiyon sendromlu (PDS) bireylerde normal veya yüksek göz içi basıncı ile birlikte optik sinir hasarı görülmezken, optik sinir hasarı ve görme alan defekti olan olgular pigmenter glokom olarak klasifiye edilmektedir(3).
Hastalığın en önemli ve karakteristik bulgularından olan korneal endotelial pigment birikimi 1900 yıllarında Krukenberg tarafından tanımlanmış ve hastalığı tanımlayan triadın önemli bir parçası olmuştur. Sugar tarafından 1940’ta belirgin pigment dispersiyonu ve glokomu olan bir olgu tanımlanırken; 1949’da Sugar ve Barbour pigment dispersiyonundan farklı bir klinik tablo olan pigmenter glokomun klinik ve histopatolojik bulgularını yayınlamışlardır(4,5).
Tipik olarak genç miyop erkeklerde görülürken, hastalık en sık 3. dekatta ortaya çıkar ve ilerleyen yaşlarda şiddeti azalma eğilimi gösterir. Birçok çalışma erkekler arasında yaygın olduğu konusunda hemfikir olup, erkek/kadın oranı 2/1 olarak verilmektedir. Beyaz ırkta fazla olduğu bildirilse de son çalışmalarda siyah ırktada kalın iris stroması nedeniyle gözden kaçan olgular dikkate alındığında hiç de az olmadığı gösterilmiştir(1,6).
PATOFİZYOLOJİ
PDS ve pigmenter glokom günümüzde çok iyi bilinmesine rağmen kesin nedeni hala tartışmalıdır. İris pigment epitelinden pigment granüllerinin serebestleşmesi bu hastalıkta en önemli özelliktir. Sıklıkla irisin arkaya doğru konkav eğimi ve iris rotlarının korpus siliareye arkada insersiyonu görülür. Bu yapısal farklılığın iris arka yüzeyinin ön lens zonüllerine fiziksel teması arttığı ve bunun da ön kamaraya hümör aköz içine aşırı pigment salınımına neden olduğuna inanılmaktadır(7,8).
1979’da Campbell tarafından pigment dispersiyonu olan pek çok gözde irisin arkaya eğimli olmadığını ve normal pupil hareketleri ile de lens ve ön lens zonülleri ve iris pigment epitelinin temas edebileceğini ve pigment dispersiyonuna sebep olabileceği öne sürülmüştür(9).
PDS ve pigmenter glokomda irisin arkaya konkav yapısı ters pupiller blok ile açıklanmaya çalışılmıştır. Bu teoride göz kırpma gibi küçük bir hareketle arka kamaradan ön kamaraya sıvı geçişi olduğu, bu geçen sıvının ön kamarada basınç artışına neden olarak irisi geriye doğru ittiği, böylece irisin konkav konfigrasyona gelmesine sebep olduğu öne sürülmüştür. Bununda iris arka yüzeyi ile lens arasında temas yüzeyini arttırdığı ve fleb etkisi ile sıvının ön kamarada hapsolarak arka kamaraya geçemediği, ön zonüller teması ile pigment salınımına neden olduğu ileri sürülmüştür. Benzer bulgular direk gonyoykopide indentasyon uygulamakla veya miyop gözlerde akomodasyonda da gözlenmiş ve lazer iridotomi ile ortadan kaldırılabildiği gösterilmiş ve ultrasonik biyomikroskopi ile teyid edilmiştir(11). Ancak lazer iridotomi pigmenter glokomlu her olguda progresyonu durdurmaya yeterli olmadığından bazı araştırıcılar tarafında farklı alternatif teoriler ileri sürülmüştür. Direkt olarak fiziksel teması içermeyen iris pigment kaybına neden olan kalıtsal teoriler bunlardan bazılarıdır(12).
Serbestleşen pigment granülleri aközle taşınarak tüm ön segmentte birikir. Kornea endotelinde aköz akımına uygun olarak “Krukenberg iğciği” olarak adlandırılan genellikle merkezde, dikey olarak uzanan, hafifçe aşağı doğru desantralize ve aşağıda biraz daha geniş, 6 mm uzunluğunda 3 mm genişliğinde olabilen kahverenkli özel bir pigmentasyon görülür (Şekil 1). Zamanla daha ince ve daha belirsiz hal alabildiğinden dikkatlice araştırılması gereklidir. Pigment birikimi irisin ön yüzeyinde, trabeküler ağda, lenste ve diğer ön segment yapılarında da gözlenebilir.
Trabeküler ağda pigment birikimi aköz dışa akımını engeller ve akut ve geçici göz içi basınç artışını tetikleyebilir. Ağır bir eksersiz veya pupiller dilatasyondan sonra görmede oluşan bulanıklık bu mekanizma ile açıklanabilir. Zamanla bazı pigmentler trabeküler ağ endotelial hücreleri tarafından fogosite edilir. Bazı gözlerde fagosite edilen pigment fonksiyon bozukluğuna yol açmazken, diğerlerinde trabeküler ağ dezorganize hale gelir ve fonksiyonu bozulur ve aköz hümör dışa akımı bozulur. Göz içi basıncı artar ve sekonder glokomla sonuçlanabilir(13). Bazı PDS’lu hastalarda uzun dönemde dışa akıma karşı direnç oluşurken diğerlerinin neden bu pigment birikimini tolore ettiği ve trabeküler ağda herhangi bir patolojik değişiklik olmadığı bilinmemektedir.
Aktif pigment serbestleşmesi 3. ve 4. dekatta görülmektedir. İrisi arkaya doğru konkav olan, zonüllerin iris pigment epiteline sürtünmesi ve buna bağlı pigment dispersiyonu fazla olan gözlerde, yaşla birlikte gelişen relatif pupiller blok nedeniyle arkada basınç artışı meydana gelmektedir. Bu basınç artışına bağlı olarak iris konkavitesi azalmakta, böylece iris ve lens zonülleri arasındaki temas ve buna bağlı olarak oluşan pigment salınımı azalmaktadır. Literatürde zamanla trabeküler ağda birikmiş olan pigmentin azaldığı olgular da bildirilmiştir(2,14).
EPİDEMİYOLOJİ
PDS ve pigmenter glokomun toplumda sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli çalışmalarda % 2-3 olarak bildirilmiştir(1,15). PDS’un pigmenter glokoma dönüşümü 5 yılda %10, 15 yılda %15 olarak tespit edilmiştir(16).
PDS ve pigmenter glokom özellikle beyazları etkilemektedir. Olguların %5’ten azı Afrika orijinlilerde görülmektedir(17,18 ).
PDS kadın ve erkeklerde hemen hemen eşit oranda görülürken, pigmenter glokom erkeklerde 2-5 kez daha fazla görülmektedir. Erkeklerde pigmenter glokom 35 yaş civarında görülürken kadınlarda bir dekat daha geç 45 yaş civarında görülmektedir(1).
Aile bireylerinde yapılan genetik incelemeler inkomplet geçişli otozomal dominant geçiş paternine sahip olduğunu göstermektedir (19).
KLİNİK ÖZELLİKLER
Biyomikroskopik Bulgular:
Korneal bulgular: Pigment dispersiyonu tüm ön segmentte olmakla birlikte biyomikroskopik bulgular başlıca kornea ve iriste belirgindir. Krukenberg iğciği korneanın arka yüzeyinde dikey uzanan iğ şeklinde pigment birikimidir. Salınan pigmentler birikim şekli aköz akımı ile ilişkili olup korneada depolanır ve sonra bitişik endotel hücrelerince fagosite edilirler(20). Bu bulgu genellikle pigmenter glokomda görülmekle birlikte, hastalık için ne değişmeyen ne de patognomonik olan bir bulgudur. Krukenberg iğciği olan 43 hastanın 5 yıllık takibinde sadece iki hastada görme alan kaybı gelişmiştir(3).
İris bulguları: İris transilluminasyonu pigment disperse olan yerleri göstermesi bakımında pigmenter glokomun tanısında değerli bir bulgudur. Karakteristik olarak radial tarzda, irisin midperiferisinde, bisiklet tekerleğindeki tellere benzer şekilde radier yerleşim gösterir(1,3). Bu bulgu biyomikroskopta ışığın pupiller alana dik şekilde düşürülüp iriste retinadan yansıyan ışığın gözlenmesi ile araştırılır (Şekil 2). Koyu ve kalın iris stroması olan bazı hastalarda ve özellikle siyahlarda transillüminasyon defekti görülemeyebilir(21). Pigment granülleri iris stromasında dağılarak özellikle asimetrik olgularda iriste zamanla artan koyulukla heterokromiye neden olabilir. Katarakt gelişimi görülebildiği gibi, transillüminasyon defekti görülen tarafta daha geniş bir pupilla ile anizokoriye neden olabilir(2).
Ön segmentte dağılan pigmentler arka lens kapsülünde birikebilir ve Zentamayer veya Schei çizgisi; hiyaloidikapsüler ligamentin önünde biriken pigmentler Egger’s çizgisi olarak adlandırılır. Yine zonüller üzeri ve glokom filtrasyon bilebinin alt kısımları pigmentin birikebildiği diğer alanlardır.
Gonyoskopik Bulgular:
Temel gonyoskopik bulgu tüm tarbeküler ağda koyu, yoğun, homojen koyu kahverenkli bir pigmentasyondur.Dağılan pigment Schwalbe hattı boyunca özellikle aşağıda ince ve koyu bir bant şeklinde görülebilir (Şekil3).
Fundus Bulguları:
PDS’lu ve pigmenter glokomlu olgularda retina dekolmanı normal popülasyona göre daha sık görülür. Bir çalışmada %6.4 oranında rastlandığı bildirilmiştir (22). Lattis dejenerasyonu %20 -33, retinal yırtık %12 oranında saptanmıştır.
KLİNİK SEYİR
Pigment dispersiyon sendromlu ve pigmenter glokomlu hastaların tabi seyirleri çok iyi şekilde belirlenmiştir. Hastalık dört klinik evreye bölünmüştür.
Pigment dispersiyon sendromu: Bu evrede ekzersiz, stres, akomodasyon ve midriazis ile artan aktif pigment serbestleşmesi ve depolanması söz konusudur. Geçici veya devamlı göz içi basınç artışı söz konusu değildir.
Okuler hipertansiyonla beraber pigment dispersiyon sendromu: Yukarıdaki bulgulara ek olarak geçici veya devamlı göz içi basınç artışı vardır.
Pigmenter glokom: Yukarıdaki bulgularla beraber optik sinir başı ve görme alanında glokomatöz değişiklikler görülür.
Regrersyon evresi: Bu evre en az tanı konulan evredir. Bazı olgularda ön segmentten pigment temizlenmeye başlar. Trabeküler ağda pigmentasyon azalır, göz içi basıncı normale döner. Optik sinir başı ve görme alanındaki değişiklikler geri dönüşümlü değildir. Olgu düşük tansiyonlu glokomu taklit eder.
TANI
Klinik
PDS ve PG’un tanısı klinik olarak dikkatli bir muayene ile Krukenberg iğciğinin, iris transillimünasyon defektleri ve lens kapsülü üzerinde pigment birikimi ve ön kamarada aköz içinde serbest hareket eden pigment granüllerinin araştırılması ile kolayca konabilir. Gonyoskopide yoğun pigment depolanması ve irisin arkaya konkav olan yapısının tesbiti klinik olarak tanıyı koydurur.
Provokatif testler
Fenilefrin ile yapılan midriazisle göz içi basınç artışı ile birlikte olsun veya olmasın 10 veya daha fazla pigment partikülünün görülmesi aktif pigment dispersiyonuna işaret eder. Dilatatör pupilla kasının kontraksiyonu ile irisin arka yüzeyinde parçalanan pigment epitel hücrelerinden önemli miktarda pigment aköze dökülür. Bu pigmentler trabeküler ağı tıkayarak ani ve geçici bir göz içi basınç yükselmesine neden olur. Bu test aktif ve progresyon riski yüksek olan hastaları tesbitte yararlı bir provakatif testtir. Ancak her olguda mutlak doğru olacak anlamına gelmez, hatta yüksek riskli bazı hastalarda negatif de olabilir.
Görüntüleme
Ultrasonik biyomikroskopi ve ön segment OCT PDS tanısı konulmasında yardımcı olabilir. İrisin karakteristik arkaya doğru eğimi tespit edilebilir. Hatta lazer iridotomi öncesi ve sonrasında iristeki yapısal değişiklik tespit edilebilir.
AYIRICI TANI
Ön segmentte pigment salınımına ve depolanmasına neden olan tüm durumlar ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Anterior üveit, psüdoeksfoliasyon, travma, malpoze, sublukse İOL, iris ve korpus siliardeki pigmente tümörler özellikle ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
TEDAVİ
Medikal tedavi:
Pigmenter glokomun tedavisi temel olarak açık açılı glokomun tedavisi gibidir. Ancak Campbell tafından ileri sürülen ve patogenezde suçlanan iris arka yüzü ve lens zonülleri arasındaki temasın ortadan kaldırılması pigmenter glokomun oluşum ve progresyonunun önlenmesinde en uygun yol olarak kabul görmüştür. Pilokarpin miyozis yaparak iridozonüler teması minimalize ederken, diğer yandanda trabeküler ağdan dışa akımı artırdığından göz içi basıncını düşürmek için ilk basamak ilaç olarak tercih edilmektedir. Ancak pigmenter glokomun özellikle gençlerde görüldüğü göz önüne alındığında akomodasyon spazmı nedeniyle kullanımında ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. Ayrıca retina periferisinde görülen dejeneresanslar nedeniyle retina dekolman görülme riskini de arttırmaktadır.
Dışa akımı arttıran prostaglandin F2α analogları göz içi basıncını düşürmede yine ilk basamak ilaç olarak tercih edilmektedir. Ancak melanositlerde melanin pigment sentezini arttırdıkları tedavinin seyrinde göz önünde bulundurulmalıdır.
Beta bloker, α2 agonistler ve karbonik anhidraz enzim inhibitörü gibi hümör aköz yapımını azaltan ilaçlar ikinci sıra ilaç olarak kullanılabilmektedir. Ancak azalan aköz nedeniyle trabeküler ağda pigment kümelenmesini arttırabileceği unutulmamalıdır.
Tymoxamin ve dapiprazol gibi α blokerler tedavide kullanılarak akomodasyonu etkilemeden pupiller daralma sağlanmaya çalışılmaktadır. Tymoxamin’in temininde ciddi sıkıntılar mevcutken, dapiprazol’ün ise pilokarpin kadar etkili olmadığı gösterilmiştir.
Lazer periferal iridotomi:
İlk olarak Kurwa tarafından önerilmiş, ancak irisin arkaya olan konkavitesini gidermekte etkili olduğu 1991 yılında Campbell tarafından bildirilmiştir. Fenilefrinle yapılan provakatif testi pozitif olanlarda lazer iridotominin daha yararlı olduğu öne sürülmüştür. Lazer iridotomi ile ters pupiller blok giderilmesine rağmen arkaya konkav olan iris konfigrasyonu devam eden hastalarda ekzersiz ve uzamış akomodasyondan sonra göz içi basınç artışları gözlenmiştir. Hatta lazer iridotomiden sonra pigmenter glokom gelişme riskinin tamamen ortadan kalkmadığı bu nedenle hastaların uzun süreli takiplerinin mutlaka yapılması gerekliliği gösterilmiştir. Gondolphi ve ark.larınca yapılan 10 yıllık bir çalışmada fenilefrin provakasyon testi pozitif olanlarda %60 olguda oküler hipertansiyon gelişirken, negatif olanlarda bu oran %10 olmuştur. Fenilefrin provakasyon testi pozitif olup lazer iridotomi yapılan grupta bu oran %14,3‘e düşmüştür(23). Lazer iridotomi özellikle hastalığın erken devresinde etkili bulunmuş olup, bir kez oküler hipertansiyon veya glokom geliştikten sonra etkinin sınırlı olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (24).
Lazer trabeküloplasti:
Pigmentli ve açık olan açı bu hastaları lazer trabeküloplasti için uygun adaylar haline getirmektedir. Medikal tedavinin yeterli olmadığı hastalarda argon ve selekktif lazer trabeküloplastiden yararlanılabilir. Ancak düşük enerji seviyeleri kullanılmalı ve post operatif göz içi basınç artışlarını önlemek için preoperatif α2 agonistler kullanılmalı ve yakın takip yapılmalıdır. Başlangıçta iyi cevaplar alınırken özellikle yaşlılarda gençlere; uzun süreli glokomu olanlarda kısa süreli olanlara göre etki daha çabuk kaybolmaktadır(3,25,26).
Cerrahi:
Göz içi basıncını kontrolde tıbbi tedavi ve lazer başarısızsa filtran glokom cerrahisi endikedir. Özellikle genç hastalarda antimetebolit kullanılmalıdır. Özellikle miyopik hastalarda hipotoni makulopatisi için dikkatli olunmalıdır. Pigmenter glokomda cerrahi yapılma gerekliliği primer açık açılı glokoma göre daha fazladır. Başarı ise hemen hemen eşit bulunmuştur(27).
Hastada yapılacak katarakt cerrahisi sırasında yapılan irrigasyon aspirasyon açıda biriken pigment miktarını azaltırken, alınan lens nedeniyle iridolentiküler temas azalır ve hastalığın ilerlemesini önlemeye katkı sağlar. Bu nedenle katarakt cerrahisi endikasyonu koymada gecikilmemelidir.
Fiziksel aktivite:
Ekzersiz pigment dispersiyonuna sebep olarak göz içi basıncı yükselmesine sebeb olabildiğinden ekzersizden önce ve sonra ön kamaradaki pigment miktarı ve göz içi basınçları değerlendirilerek artış varsa ekzersiz öncesi pilokarpin damlatılması yararlı olabilir.
KAYNAKLAR
Şekil 1: Krukenberg iğciği
Şekil 2: İris transillüminasyon defekti
Şekil 3: Açıda pigmentasyon ve iriste konkavite