Sekonder Açı Kapanması Glokomu

Prof.Dr.Tülay Şimşek,  Prof.Dr.Ufuk Elgin, Prof.Dr.Özcan Ocakoğlu
Giriş:
Sekonder açı kapanması glokomu (SAKG), iridokorneal açının çeşitli nedenlerle kapanması sonucunda gelişen, yüksek göz içi basıncı (GİB) ile karakterize klinik tablodur. Primer açı kapanması glokomundan (PAKG) farklı olarak, açının kapanmasına sebep olanı faktörler tespit edilebilmekte ve genellikle yüksek GİB ve kötü görsel prognoz ile giden daha ağır klinik tablo gelişmektedir.
Primer nedenin aydınlatılması ve bu nedene göre tedavinin planlanması çok önemlidir. Genellikle lazer periferik iridotomi (LPİ) PAKG tedavisinde olduğu kadar etkili olmamakla birlikte, bazı durumlarda klinik tabloyu rahatlatabilmektedir.

Açı kapanması mekanizmaları:

  1. Arkadan itme mekanizması:

İridokorneal açının kapanmasına, irisin arka bölümden itilmesi sebep olmaktadır. Bunun nedenleri arasında; lensin öne doğru ilerlemesi, koroidal şişme, efüzyon veya hemoraji (oküler cerrahi, retina lazer tedavisi, sklerit, topiramat ve sülfa grubu gibi bazı ilaçlar), malign glokom, arka segmentte tümör, silikon ya da gaz gibi hacim işgali, arka segmentte fibrozise neden olan bazı patolojiler sayılabilir.

  1. Önden çekme mekanizması:

İridokorneal açının kapanmasına, irisin ön bölümden çekilmesi sonucunda açının retraksiyonu sebep olmaktadır. Bunun nedenleri arasında, açıda fibrozis ve kontraksiyona sebep olan inflamasyon veya kan bulunması, iriste neovaskülarizasyon, fibrovasküler bant formasyonu, anormal korneal endotelyal hücre proliferasyonu, travma ya da cerrahi sonrası uzun süreli sığ ön kamara, açının epitelyal hücre ya da fibroblast ile invazyonu sayılabilir.

1-Pupiller bloklu sekonder açı kapanması glokomlar

Lense bağlı açı kapanması glokomu
Fakomorfik glokom
Lens ektopisi
Afakik ve psödofakik açı kapanması glokomu

Tablo 1:  Pupiller bloklu sekonder açı kapanması glokomu nedenleri

A-Lense bağlı açı kapanması glokomu

a-Fakomorfik glokom
Kataraktlı lensin iris arkasında kitle etkisi oluşturarak açıyı kapaması sonucu meydana gelir. Primer açı kapanmasında olduğu gibi fakomorfik glokomda da relatif pupiller blokun rolü vardır. Anatomik olarak yatkınlık olmadığı halde entümesan katarakt gibi lensin aniden şiştiği durumlarda akut olarak gelişir. Laser iridotomi sonrası göz sakinleştikten sonra lens ekstraksiyonu önerilir. Çoğu zaman iridotomi yapmaya gerek olmayabilir, lensin alınması açı kapanmasını düzeltecektir. Kolinerjik ajanlar açıyı daha da daraltacakları için önerilmez. Sulfonamidler, karbonik anhidraz inhibitörleri, tiazid grubu diüretikler, asetil salisilik asit ve topiramat gibi ilaçlar idiosinkratik olarak lensin aniden şişmesine ve açı kapanmasına neden olabilir. Bu durumda ilerleyici miyopi, ön kamara açısında daralma ve açı kapanması görülür.

Resim 1: Fakomorfik glokom


b-Lens ektopisi
Lensin anatomik olarak normal konumundan farklı bir yere yer değiştirmesidir. Öne doğru yer değiştirmede pupiller blok, iris bombe, ön kamarada daralma ve sekonder açı kapanması oluşur. Bu durum kendini akut açı kapanması şeklinde gösterebileceği gibi tekrarlayan ataklar sonrası periferik ön yapışıklıklar ve kronik açı kapanması glokomu şeklinde de karşımıza çıkabilir. Mikrosferofaki, Marfan Sendromu, homosistinüri, Weil Marchesani Sendromu, Ehler Danlos sendromu, sülfit oksidaz eksikliği, eksfoliasyon sendromu ve travma lens ektopisine neden olan başlıca hastalıklardır. Tedavide öncelikle birbirine 180°mesafede iki farklı iridotomi açılarak pupil bloğu düzeltilir. Göz sakinleştikten sonra tekrarlayan ataklar sonrası kronik açı kapanması glokomunu önlemek ve görmeyi düzeltmek için lens ekstraksiyonu yapılır. Mikrosferofakide lens normalden küçük ve sferik şekildedir. Pupiller blok ve bunun sonucunda akut veya kronik açı kapanmasına neden olabilir. Sikloplejik damlalar zonülleri sıkılaştırarak lensin düzleşmesini ve geriye doğru itilmesini sağlayarak pupiller bloğu düzeltir. Miyotik damlalar ise siliyer proseslerin öne rotasyonuna neden olarak zonüllerin gevşemesine lensin daha sferik hale gelmesine ve pupiller bloğun artmasına neden olduğu için kullanılmamalıdır.


Resim 2-3: Mikrosferofaki (Solda ön segment görünümü, sağda UBM’de arkadan itme mekanziması ile  açı kapanması Dr.T.Şimşek arşivinden)
Ön yerleşimli lense bağlı olarak ön segmentin kalabalıklaşmasında tipik olarak ön kamara hem merkezde hem periferde eşit şekilde dardır. Pupiller blokta ise ön kamara sadece periferde dar olarak izlenir. Lens ektopisinde ön kamara darlığı düzensiz olup uniform değildir. Lense bağlı açı kapanmasında lens tipik olarak irisin arkasında yapışık tarzdadır. Lens iris arası mesafe çok daralmış olup gonyoskopik olarak volkan görünümündedir. Bu görünüme Fuji belirtisi denir. Gonyoskopik muayenede normalde, siliyer prosesler görünemezken lens öne doğru yer değiştirdiğinde lens ekvatorunun arkasında görülebilir hale gelir. Lense bağlı açı kapanmasında dinamik gonyoskopi sırasında açıyı açmak ve lensi arkaya doğru itmek için gonyolens ile daha fazla bastırmak gerekir. Oküler biyometri göz küresine göre lensin büyüklüğü ve pozisyonunu gösterdiği için önemli bilgiler verir. İki göz arasında asimetrik biyometrik ölçüm farkının olması lense bağlı açı kapanması glokomunu düşündürür.

B-Afakik ve psödofakik açı kapanması glokomu
Afakik veya psödofakik gözlerde intakt vitreus yüzeyi pupilla veya iridektomi bölgesini tıkayabilir. Ön kamara daralır ve iris bombe gelişir. Özellikle ön kamara lenslerinde görülür. Vitreus yüzeyi ile iris arasında veya lens optiği arasında yapışıklık olabilir veya lens haptiği, optiği pupili veya iridektomi bölgesini kapatarak pupil bloğu geliştirir. Bu durumda merkezi ön kamara lens optiğinin vitreusu bloke etmesi nedeniyle normal derinlikteyken perifer ön kamara dardır iris bombe vardır. İris bombeliğinin en fazla olduğu alanlara çok sayıda laser iridotomi yapılarak pupil bloğu düzeltilir.


Resim 4: Psödofakik glokom (Dr.Ö Ocakoğlu arşivinden)
Arka kapsülotomi sonrası vitreusun öne doğru gelmesi nedeniyle veya komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası lens ve arka kapsül arasında viskoelastik madde bırakılması sonucu da sekonder açı kapanması gelişebilir. Bu duruma “ kapsüler blok sendromu” denir. Lens ve iris öne doğru itilir, refraksiyonda miyopik değişiklik ve GİB artışı izlenir.
2-Pupiller bloksuz sekonder açı kapanması
Pupiller bloksuz sekonder açı kapanmasına neden olan birçok hastalık vardır. Bunları mekanizmalarına göre iki ana kategoride sınıflandırmak mümkündür
1.Önden çekme: ön kamara açısında hemorajik, neovasküler, inflamatuar bir membran band veya eksuda nedeniyle periferik ön yapışıklık ve buna bağlı sekonder açı kapanması
2.Arkadan itme: şişmiş veya öne doğru rotasyon yapmış siliyer prosesler nedeniyle lens iris diyaframının öne doğru itilmesi ve açı kapanması

Tablo 2:  Pupiller bloksuz sekonder açı kapanması glokomu nedenleri

Neovasküler glokom
Oküler iskemi veya inflamasyona bağlı olarak gelişen ve en ciddi glokom türlerinden olan NVG etyolojisinde çok çeşitli hastalıklar vardır. En sık neden diabetik retinopati, santral retinal ven tıkanıklığı ve oküler iskemik sendromdur. Pupil kenarı iris yüzeyi ve açıda oluşan yeni damarlara bağlı olarak fibroproliferatif membran meydana gelişir. Membranın kontraksiyonu ile periferik ön yapışıklık ve sekonder açı kapanması glokomu oluşur. Sağlıklı korneada fibrovasküler membran büyümediği için NVG’da açıdaki periferik ön yapışıklık tipik olarak Schwalbe hattında sonlanır. Bu özellik NVG’u anormal membranöz proliferasyona bağlı gelişen diğer açı kapanması glokomlarından ayırır.


Resim 5: Neovasküler glokom (Dr.U.Elgin arşivinden)
Klinik olarak hastalar akut veya subakut açı kapanması glokomu bulguları ile gelir. GİB yüksek, konjonktiva hiperemik korneada ödem, ağrı ve görmede azalma vardır. Açı muayenesi parlak aydınlatma ve büyük büyütme ile yapıldığında yeni oluşan damarlar ve membranöz yapı daha iyi görülür. Fibrovasküler membran nedeniyle trabeküler ağ pembe kırmızımsı renkte izlenir. NVG şüphesinde gonyoskopik muayene önemlidir. Çünkü bazen yeni damar oluşumu ilk olarak açıda başlar. Tedavi nedene yönelik olmalıdır. İlk olarak yeni damar oluşumunu başlatan iskemik hastalığın tedavisi yapılmalı. Panretinal fotokoagulasyon ile kombine intravitreal anti-VEGF uygulamaları iskeminin tedavisinde en sık yapılan uygulamalardır. Ortam bulanıklığı varsa panretinal krioterapi yapılabilir. Laser sonrası sineşiyel açı kapanmasının derecesine göre GİB düşüşü olur veya GİB normale dönebilir. Laser fotokoagulasyon yapılacak olan filtran cerrahinin başarısını ve komplikasyonlarını azaltır. Panretinal fotokoagulasyon süreci tamamlanana kadar GİB’nı düşürmek için tıbbi tedavi uygulanır. Topikal steroidler sikloplejik ajanlar tıbbi tedaviye ilave edilerek inflamasyon azaltılır hasta konforu artırılır. İnflamasyonu artıracağından pilokarpin ve prostaglandin analogları kullanılmamalıdır. Antifibrotik kullanılarak yapılan filtran cerrahiye rağmen GİB düşmezse seton cerrahisi veya siklodestrüktif yöntemler uygulanabilir.

İridokorneal endotelyal sendrom (ICES)
Kornea endotelinden kaynaklanan anormal membranöz proliferasyon, iris atrofisi sekonder açı kapanması ve kornea ödemi ile karakterize bir grup hastalıktır. Chandler sendromu, Esansiyel iris atrofisi ve Cogan Reese (iris nevus sendromu) sendromu olmak üzere 3 formu vardır. Her üç klinik formda da kornea endoteli Fuchs endotelial distrofide olduğu gibi dövülüş metal görünümündedir. Etkilenmeyen diğer gözde de kornea endotelinde çok hafif düzensizlikler izlenebilir. Membranöz yapı açıda tipik olarak Schwalbe hattını geçen periferik ön yapışıklığa neden olur ve açı kapanması glokomu meydana gelir. Periferik ön yapışıklıklarla GİB arasında korelasyon olmayabilir. Periferik ön yapışıklık olmadan açı membranla kaplanabilir, açı açık olduğu halde fonksiyon göstermez.
Hastalık genellikle 20-50 yaşlarında kendini gösterir, sıklıkla tek taraflıdır ve en sık kadınlarda görülür. Esansiyel iris atrofisinde ciddi ilerleyen iris atrofisi nedeniyle korektopi, iriste delik oluşumu, heterokromi, ektropium uvea, stroma ve pigment tabakasında atrofi görülür. Chandler Sendromunda iris değişiklikleri minimal olup ağırlıklı olarak kornea ve açı değişiklikleri vardır. ICE nin en sık görülen klinik formu olup yaklaşık olarak hastaların %50’si Chandler sendromudur. Cogan Reese Sendromu ise iris yüzeyinde çok sayıda saplı pigmente nodüller ile karakterize olup iris atrofisi çok görülmez.


Resim 6-7: Solda Chandler sendromlu, sağda esansiyel iris atrofili göz (Dr.Ö Ocakoğlu arşivinden)
Glokom ICES hastalarının yaklaşık %50’sinde izlenir. Esansiyel iris atrofisi ve Cogan Reese Sendromunda görülen glokom tedaviye dirençli olup kontrolü zordur. Bu sendromda anormal kornea endoteli çoğalarak Schwalbe hattının gerisine trabeküler ağı kaplayacak şekilde ilerler. Elektron mikroskobik çalışmalarda tek veya çok sayıda endotel tabakasının etrafını kollajenöz ve fibriler bir dokunun çevrelediği gösterilmiştir. Migratuar endotel ile birlikte etraftaki kollajenöz fibrillerin kontraksiyonu sonucu periferik ön yapışıklıklar, iriste delik oluşumu korektopi meydana gelir. Tedavide antifibrotik kullanılark yapılan filtran cerrahi uygulanır. Açılan ostiumun bir süre sonra migratuar endotel ile yeniden tıkanması ve GİB yükselmesi en önemli sorundur. Böyle durumlarda seton cerrahisi uygulanır. Laser trabeküloplastinin tedavide yeri yoktur.

İnflamasyon
Kan aköz bariyerinin bozulması sonrası ön kamaraya geçen fibrin ve aköz proteinler nedeniyle periferik ön ve arka yapışıklıklar meydana gelir. Tedavi edilmezse oklüzyo-seklüzyo pupilla, iris bombe ve açı kapanması glokomu oluşur. Periferik ön yapışıklıklar primer açı kapanması glokomundan farklı olarak uniform şekil ve yükseklikte değildir. Massif eksudatif retina dekolmanına neden olan arka üveitlerde siliyer cisim öne doğru rotasyon yaparak arkadan itme mekanizması ile açı kapanması glokomu oluşturabilir. Altta yatan hastalık öncelikle tedavi edilmeli. Topikal steroidler, sikloplejik ajanlar ve antiglokomatöz tedaviye eklenmelidir.


Resim 8: İnflamatuvar (üveitik) psödofakik glokom (Dr.Ö.Ocakoğlu arşivinden)

Tümörler
Arka segment tümörleri veya ön yerleşimli uveal kistler tek taraflı sekonder açı kapanması glokomuna neden olabilirler. Koroid melanomu, metastatik göz tümörleri ve retinoblastom en sık sekonder açı kapanmasına neden olan tümörlerdir. Koroid ve retina kaynaklı tümörler lens iris diyaframını öne doğru iterek sekonder açı kapanmasına neden olur. Kan aköz bariyerinin yıkılması, inflamasyon ve doku nekrozuna bağlı olarak arka ve periferik ön yapışıklıklar meydana gelir ve sekonder açı kapanması oluşabilir. Melanom, medulloepitelyom ve retinoblastom ön segment neovaskularizasyonuna ve sekonder açı kapanmasına neden olan tümörlerdir.

Malign Glokom
Daha önceden açı kapanması veya periferik ön yapışıklık öyküsü olana hastalarda göz içi cerrahisi sonrası gelişen ciddi bir glokom türüdür. Değişik laser girişimleri sonrası da görülebilir. Ön kamara hem merkezde hem periferde uniform bir şekilde dardır. Pupiller blokta ise ön kamara periferde dar merkezde derindir. Klasik olarak siliyer cisim öne doğru rotasyon yapar, aköz arkaya vitreusa doğru yönlenir. Aközün öne doğru geçişine karşı lens ekvatoru, siliyer prosesler ve ön vitreus yüzeyi seviyesinde direnç vardır. Küçük göz, koroidin şişmesi ve vitreusun sıvı geçirgenliğinin azalması gibi primer açı kapanması glokomuna benzer değişiklikler de izlenir. Malign glokom sıklıkla cerrahi sonrası koroidal effüzyon, suprakoroidal hemoraji ile karışabilir. Tedavide yoğun sikloplejik tedavi, beta blokerler, alfa-2 agonistler, topikal ve sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri verilir. Hiperosmotik ajanlar ile vitreus hacmi azaltılır. Afak ve psödofak gözlerde Nd-YAG laser ile arka kapsülotomi ve ön hyaloidotomi yapılır. Hastaların yarısı tıbbi tedavi ile düzelirken yarısına cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi tedavide ön kamara derinleştirilir, pars plana vitrektomi, ön zonulohyaloidotomi yapılır.


Resim 9: Malign glokom

Uveal effüzyon ve regmatojen olmayan retina dekolmanı
Uveal effüzyon koroid ve sklera arsındaki potansiyel boşlukta sıvı birikimidir. Regmatojen olmayan retina dekolmanı ise retinada yırtık delik olmadan subretinal mesafede sıvı birikmesidir. Coats hastalığı, retinoblastom, metastatik tümörler, koroid malign melanomu, suprakoroidal hemoraji, koroid dekolmanı regmatojen olmayan retina dekolmanına neden olabilir. Regmatojen retina dekolmanında subretinal sıvı retina yırtığından geçerek retina altı ve önündeki basıncın dengelenmesini sağlar. Regmatojen olmayan retina dekolmanında ise subretinal sıvı retina altında birikerek vitreusla birlikte retinanın devamlı olarak öne, lense doğru itilmesine neden olur. Bu da lens iris diyaframını öne iterek arkadan itmeli ikincil açı kapanmasına yol açar.

Retina cerrahisi ve retinanın damarsal hastalıkları
Retina dekolman cerrahisinde kullanılan skleral çökertme özellikle çepeçevre uygulanan sörklaja bağlı olarak siliyer cisim öne doğru itilir, hafif koroidal effüzyon ve perifer ön kamarada daralma izlenir. Merkezi ön kamara relatif olarak normal derinliktedir. Topikal sikloplejik, steroid, aköz yapımını azaltan ilaçlar ve hiperosmotik ajanlar ile birkaç haftada ön kamara normal derinliğe ulaşır ve GİB düşer. Tıbbi tedaviye rağmen düzelme olmazsa argon laser iridoplasti, subretinal sıvının drenajı veya skleral çökertmenin yeniden ayarlanması gerekebilir. İridektominin bu durumda hemen hemen hiç faydası yoktur. Skleral çökertme vorteks venlerine baskı yaparak venöz drenajın bozulmasına ve episkleral venöz basıncın artmasına neden olur. Vorteks venlerine bası yapan sıkı bir sörklaj söz konusu ise skleral çökertme gevşetilmeli veya yeri değiştirilmelidir.
Vitreoretinal cerrahi ile birlikte intravitreal gaz veya silikon tamponatı yapılmışsa tampon maddelere bağlı olarak lens iris diyaframının öne doğru itilir ve açı kapanması gelişir. Tampon maddeler genellikle sudan hafif olduğu için yukarı doğru hareket ederler. Açı kapanmasını önlemek amacıyla inferiora iridotomi açılmalıdır. Buna rağmen hala GİB yüksek ise silikon veya tampon maddenin kontrollü alınması gerekir.


Resim 10: İntravitreal gaza bağlı SAKG
Panretinal fotokoagulasyon sonrası siliyer cisim öne doğru rotasyon yapar, periferde anuler tarzda koroidal dekolman olur. Buna bağlı ön kamara darlığı ve açı kapanması glokomu gelişir. Genellikle geçici olan bu durum topikal steroid sikloplejik ajanlar ve aköz yapımını önleyen ilaçlarla kontrol altına alınır.
Santral retinal ven tıkanıklığında nadiren siliyer cisim ve koroidin şişmesine bağlı olarak ön kamara daralır ve sekonder açı kapanması gelişebilir. Bu durum geçici olup nadiren kalıcı GİB artışı olabilir. Hastanın diğer gözü de kontrol edilerek açı kapanması şüphelisi ise profilaktik laser iridotomi yapılmalıdır.

Epitelyal içe büyüme
Epitelyal içe büyüme ciddi bir cerrahi komplikasyon olup yara dudağındaki defektten epitel veya bağ dokusunun ön kamaraya invazyonu sonucu gelişir. Fibröz içe büyüme epitelyal içe büyümeden daha fazla görülür. En sık neden uzun süren inflamasyon, yara dudaklarının iyi kapatılamaması, gecikmiş yara iyileşmesi, Descemet membran yırtığıdır. Epitelyal içe büyümede kornea arka yüzeyi, trabeküler ağ ve iris, siliyer cisim üzerinde grimsi bir membranöz yapı olur. Sıklıkla beraberinde yara dudağında açıklık, inflamasyon, koroid effüzyonuna sekonder hipotoni, ve kornea ödemi izlenir. Histopatolojik olarak keratinize olmayan çok katlı skuamöz epitel ve avasküler subepitelyal bağ dokusu görülür. Epitelyal içe büyümede iris yüzeyine laser yapıldığında tipik olarak beyaz renk oluşur. Tanıda şüphe varsa ön kamara sıvisı alınarak inceleme yapılabilir.
Fibröz içe büyüme sonucu periferik ön yapışıklık, ve trabeküler ağ hasarı meydana gelir bunun sonucu tedaviye dirençli GİB artışı olur. Pupiller bloksuz açı kapanması varsa tıbbi tedavi önerilir. Bir çok olguda cerrahi tedavi gerekir.


Resim 11: Epitelyal içe büyüme (Dr.U Elgin arşivinden)

İlaca bağlı sekonder açı kapanması
Topiramat sulfamid grubu ilaç olup epilepsi, baş ağrısı, idyopatik intrakraniyal hipertansiyon ve depresyon tedavisinde kullanılır. Bazı hastalarda bu ilaç akut miyopik refraksiyon değişikliği ve bilateral açı kapanması ile karakterize bir sendroma yol açabilir. Hastalık genellikle ilaç başladıktan bir ay sonra ortaya çıkar ve akut miyopiye bağlı görme bozukluğu, her iki gözde ağrı, baş ağrısından şikayetçi olurlar. Lens ve iris öne doğru itilmiştir, korneada mikrokistik ödem vardır, ön kamara uniform olarak hem merkezde hem periferde dardır. Siliokoroidal dekolman ile birlikte ön kamara açısı kapalıdır. GİB 40-70 mmHg kadar yükselir. Hastalığın topiramata bağlı idiosinkratik reaksiyon olarak geliştiği düşünülür. Topiramata bağlı gelişen açı kapanmasında pupiller blok olmadığı için tedavide laser iridotominin yeri yoktur. İlaç hemen kesilmelidir. Sikloplejik ajanlar, aköz yapımını azaltan ilaçlar kullanılır. İlaç kesildikten ve tedavi başladıktan 24-48 saat sonra atak düzelir. Miyopinin düzelmesi 1-2 haftayı bulur.

Sekonder açı kapanması glokomunda tedavi prensipleri
Tedavi prensipleri primer açı kapanması glokomuna benzer. Ancak arkadan itme mekanizmasıyla gelişen ve lens iris diyaframının öne itildiği açı kapanmalarında pilokarpin kontrendikedir. Çünkü bu durumda pilokarpin siliyer cisimin öne doğru rotasyonuna dolayısı ile lensin daha çok öne itilmesine neden olarak paradoksik olarak açı kapanmasının daha da kötüleşmesine neden olur. Ayrıca aşırı derecede sineşiyel açı kapanmasında ve akut yüksek basınç döneminde pilokarpinin etkisi azdır. Prostaglandin analogları açının kısmi olarak açık olduğu olgularda etkili olduğu halde uveal effüzyona bağlı açı kapanmalarında dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü bu ilaçlar uveaskleral dışa akımı artırdığı için  suprakoroidal mesafede sıvı birikimini kolaylaştırabilir.
Pupiller blok mekanizmasının rol oynadığı sekonder açı kapanmasında laser iridotomi yapılmalıdır. Patent iridotomiye rağmen açı kapanması devam eden olgularda argon laser iridoplasti yapılabilir.
Yeni oluşan periferik ön yapışıklıklar nedeniyle meydana gelen sineşiyel açı kapanmasında goniyosineşioliz ameliyatları önerilebilir.

Tanı:
Tanıda primer etkenin saptanması çok önemlidir ve bunun için tıbbi öykü, tam oftalmolojik muayene ve görüntüleme esastır. İridokorneal açı detayları için gonyoskopi en önemli tanı yöntemidir. Özellikle indentasyon gonyoskopisi ile apozisyonel ve sineşiyel açı kapanması ayırımı yapılabilir. İndentasyon gonyoskopisinde, 4 aynalı Zeiss, Sussman ve Posner gibi lensler kullanılmaktadır. Ayrıca ultrason biyomikroskopisi (UBM), ön segment optik koherens tomografisi (OCT) ve Scheimpflug görüntüleme yöntemleri gibi yeni tanı cihazları ile erken tanı mümkün olmaktadır. Ayrıca primer etkenin tanısına yönelik arka segment OCT’si ve oküler ultrasonografi gibi yöntemler de kullanılabilir.

Sekonder açı kapanması glokomunda tedavi prensipleri
Tedavi prensipleri primer açı kapanması glokomuna benzer. Ancak arkadan itme mekanizmasıyla gelişen ve lens iris diyaframının öne itildiği açı kapanmalarında pilokarpin kontrendikedir. Çünkü bu durumda pilokarpin siliyer cismin öne doğru rotasyonuna dolayısı ile lensin daha çok öne itilmesine neden olarak paradoksik olarak açı kapanmasının daha da kötüleşmesine neden olur. Ayrıca aşırı derecede sineşiyel açı kapanmasında ve akut yüksek basınç döneminde pilokarpinin etkisi azdır. Prostaglandin analogları açının kısmi olarak açık olduğu olgularda etkili olduğu halde uveal effüzyona bağlı açı kapanmalarında dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü bu ilaçlar uveaskleral dışa akımı artırdığı için  suprakoroidal mesafede sıvı birikimini kolaylaştırabilir.
Pupiller blok mekanizmasının rol oynadığı sekonder açı kapanmasında laser iridotomi yapılmalıdır. Patent iridotomiye rağmen açı kapanması devam eden olgularda argon laser iridoplasti yapılabilir.
Yeni oluşan periferik ön yapışıklıklar nedeniyle meydana gelen sineşiyel açı kapanmasında goniyosineşioliz ameliyatları önerilebilir.
Tedavide ana amaç GİB’nı düşürmektir. Bunun için de primer etkenin tedavisi çok önemlidir. Aşağıda SAKG’na neden olan belli başlı hastalıkların tedavisine değinilmiştir.

Referanslar