Glokomda yardımcı tedavi yöntemleri

Prof. Dr. Özlem Evren Kemer

Glokomda yardımcı tedavi yöntemleri modern tıbbın sunduğu, göz içi basıncını düşürmeye yönelik ruhsatlı ilaçlar ve cerrahi tedaviler dışında kalan yöntemler olarak tanımlanabilir. Bunlar daha çok ‘Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp’ başlığı altında toplanır.  “Geleneksel ve tamamlayıcı tıp” fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın iyi sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı, izahı yapılabilen veya yapılamayan bilgi, beceri ve uygulamaların bütünüdür. Bu uygulamanın içinde diyetle tedavi (bazı vitaminler, antioksidanlar), Ayurveda, Geleneksel Çin Tıbbı (GÇT), meditasyon, terapötik dokunma, yoga, akupunktur, fitoterapi, aromaterapi, hipnoz sayılabilir.
Beslenme
Glokomda diyet takviyelerinin faydaları hakkında klinik kesin bir kanıt olmamasına rağmen, Avrupa Glokom Cemiyeti’nin rehberlerinde bu konuya yer verilmektedir. (1)  Günümüzde 9 glokom hastasından 1'i tamamlayıcı ve alternatif tıp kullanmaktadır. Bunların çoğu, bitkisel ilaçlar (% 34.5), diyet değişiklikleri (% 22.7) veya diyet takviyeleri (% 18.8) şeklindedir. (2)
Glokomda tercih edilen nutrüsyonel destek tedavide antioksidanlar, omega 3 yağ asitleri, nöron koruyucu etkili bitkiler ön plandadır. Dengeli beslenen bir bireyin ‘destek nutrüsyon tedavisi’ almasına gerek yoktur. Etkisi laboratuvar ortamında gösterilen bitkilerin ‘fazla’ miktarda tüketilmesinin daha iyi olacağına dair bir bilgi yoktur. Besin destek tedavisi sindirim problemi olan, katkılı doğal olmayan yollarla beslenen bireyler içindir.
Dengeli bir diyette genel olarak göz hastalıklarını önleme adına olması gereken antioksidanlar A, C, E vitaminleri, çinko, lutein, zeaksantin, nitrik oksit ve glutatyondur.
     A Vitamini - koyu yapraklı yeşillikler, marullarda bulunur.
     Lutein ve Zeaxanthin - Yeşil yapraklı sebzelerde ve  yumurtada bulunur.
     C vitamini - Narenciye, biber ve brokoli bulunur.
     E vitamini – Fındıkta ve tatlı patateslerde bulunan güçlü bir antioksidandır.
     Omega 3 esansiyel yağ asitleri - somon, uskumru ve sardalya gibi yağlı balıklarda bulunur.
     Çinko - Melanin üretmek için karaciğerden retinaya A vitamini getiren bir mineraldir. Buğday tohumunda, ceviz, fıstık, fındık ve yumurtada bolca bulunur.

Deneysel çalışmalardan elde edilen bazı veriler, diyet takviyesinin oksidatif stresi azaltabileceğini ve omega 3 çoklu doymamış yağ asitlerinin sıçanlarda GİB'i düşürdüğünü göstermektedir. (3)
Bazı gözlemsel çalışmalarda, yüksek meyve ve sebze (4) veya yüksek omega 3 PUFA (poli-unsaturated fatty acids) tüketimiyle glokom riskinin azaldığı gösterilmiştir. (5)
Antioksidan düzeyindeki eksiklik ile glokom arasındaki ilişkiyi araştıran birkaç çalışma vardır. SLC23A2 olarak tanımlanan taşıyıcı protein, çeşitli hücrelere C vitamini vermede önemli bir rol oynamaktadır. Bu taşıyıcı ile ilişkili genin tek bir nükleotid polimorfizminin primer açık açılı glokom riskini anlamlı derecede arttırdığı gösterilmiştir. (6) Yuki ve ark yaptığı çalışmada 47 glokom hastası ve 44 kontrol hastası serum vitamin A, C, E, B9 ve ürik asit düzeyleri açısından incelenmiş, C  vitamini seviyeleri glokom hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük, ürik asit seviyeleri ise daha yüksek bulunmuştur. (7)
Destek tedavi olarak tercih edilen en önemli bitkilerden biri de zerdeçaldır.  Zerdeçalın antiiflamatuar, anti-oksidan ve anti-tumor etkileri hayvan çalışmalarında gösterilmiş, glokom için kullanımı önerilmiştir. Zerdeçal tedavisi, iskemik veya oksidatif strese bağlı olarak gelişen nöronal ve damarsal hasarı önemli derecede azaltır. (8)
Goji beri ve gingko biloba Çin Tıbbı tarafından glokomda nöroprotektif etkileri nedeniyle kullanılan 2 önemli bitkidir. (9) Burada GÇT ve Batı tıbbının hastalığa ve bitki tedavisine bakış açılarını gözden geçirmekte fayda vardır. Geleneksel Çin Tıbbında  ilaçların etki mekanizmaları Batı tıbbından çok farklıdır. Batı tıbbı, konsantre edilmiş, tek bir etkiyi hedef alan saflaştırılmış molekülleri kullanır, GÇT’nda ise bitki ayrıştırılmadan kullanılır. İçinde çoğu zaman onlarca kimyasal madde birlikte bulunur. Bu nedenle GÇT’daki ilaçların etkileri genellikle geniş spektrumlu ve nonspesifiktir. Her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajları vardır. Modern yöntemle saflaştırılmış tek etki odaklı ilaçların avantajı etken maddeyi yüksek kalitede standart dozda verebilmektir. Çin Tıbbındaki avantaj  ise çok sistemli etkileri nedeniyle bir maddenin neden olabileceği yan etkiyi diğer maddenin doğal olarak yok etmesidir. Bu durum saflaştırılmış şeker örneğindeki gibidir. Şeker kamışının doğal halinde % 95’in üzerinde lif vardır ve bitki yenemeyecek kadar serttir. Bu şekliyle yemek mümkün olsaydı, saf olarak elde edilen şekerin yaptığı gibi insülinin ani yükselmesine neden olmaz, insülin direnci yaratmazdı. Doğa etken maddeyi ve antidotunu tam da olması gerektiği gibi bir arada bulundurmaktadır. Genel olarak Doğu Tıbbı (Çin, Uygur Tıbbı, Ayurveda)  bu görüşü benimser ve bitkilerdeki etken maddeleri saflaştırmaz. İnsana bir bütün olarak bakar, hastalığı organa spesifik düşünmez ve tedaviyi de genel anlamda ‘altta yatan ana problemi’ çözmek üzere ‘bir bütün’ olarak verir.
Lycium barbarum (Goji Berry) ve  Ginkgo biloba GÇTnda yaşlanma karşıtı ve nöroprotektif olarak kullandığı 2 önemli bitkidir. L. Barbarumun içeriğinde  polisakaritler, karotenoidler, flavonoidler, amino asitler, eser elementler, yağ asitleri ve vitaminler gibi birçok biyoaktif bileşenleri vardır. (10) Goji Berry’nin nöroprotektif etkisini 3 yolla olur. İlki direk nöronal etki, ikincisi immun modülatör özelliği ve üçüncüsü nöronların çevresindeki mikroçevre üzerine etkisidir. Direk nöronal etkisi goji berrynin içindeki polisakkaritlerin glutamat eksitotoksisitesini önlemesiyle ortaya çıkar. (11)
GÇT’nın nöroprotektif diğer bitkisi Ginkgo biloba’da 60’dan fazla biyoaktif madde mevcuttur. Gingkgo biloba ekstraktı (GBE) ’nın glokomda oküler kan akımını arttırdığı, normotensive glokomlu hastalarda ise görme alanında iyileşme yarattığına dair çalışmalar vardır. (12,13) GBE’nın aynı zamanda antioksidan ve anti-apoptotik özellikleri gösterilmiştir. (14,15)
Geleneksel Çin Tıbbının glokom tedavisinde destek tedavi olarak verildiği çalışmaları inceleyen bir meta analizde, bu destek tedavinin glokom tedavisinde görsel sonuçları ve görme alanını olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.  (16)
Diğer bir doğu tıbbı da ayurveda’dır. Günümüzde ayurveda ilaçları  batı tıbbına destek olarak verilmektedir. Ayurvedaya göre insan bedeni 5 ana elementten oluşmaktadır. (17) Bunlar ateş, su, hava, toprak ve eterdir. Bu elementlerin dengeleri bozulunca hastalıklar ortaya çıkar. Göz ateş grubunun organıdır. Glokom ateş elementinin dengesinin bozulması sonucu ortaya çıkar. Bedende glokom tek başına olmaz. Ateş elementi bozuksa, sindirim de bozuktur, safra sistemi de bozuktur. Ayurveda doktoru ‘glokomu’ iyileştirmek için göz odaklı ilaç vermez, ateş elementini tümüyle düzene sokacak ilaç tedavisi, meditasyon ve nefes teknikleri önerir.
Preklinik çalışmalar her ne kadar nutrüsyonal destek tedavinin etkinliğini gösterse de yapılan klinik çalışmalarda antioksidan alımının, diyet, egzersiz yaşam şeklinin glokom üzerinde ölçülebilir etkisi gösterilememiştir. (18-21)
Mikrobiata ve glokom
Yüzlerce yıldır kullanılan kadim bitkiler preklinik çalışmalarda etkili bulunurken neden klinik çalışmalarda yeterince etkili bulunamıyor?
Bu sorunun belki birden çok yanıtı var. Bu yanıtlardan birisi tedavinin sonucuna farklı bir açıdan bakma gerekliliği olabilir. Yararlı olduğu belirtilen antioksidanlar, lifli besinler, bazı otlar belki direkt olarak göz içi basıncını ya da trabeküler ağ direncini etkilemiyor ancak barsak mikrobiatası üzerinden tüm bedenin ‘nöron korunmasını’ sağlıyorlar. Bugün insan bedeninin %90’ının mikroorganizmalardan oluştuğu, %10 luk kısmın insan hücrelerinde oluştuğu bilinmektedir. Barsağımızda yerleşmiş bakteri florası içeriği, zenginliği, değişik bakteri cinslerinin birbirine oranları vagus siniri üzerinden etki ederek beyin üzerinde etkili olmaktadır. (22) Parkinsondan otizme pek çok beyin hastalığının kaynağı artık barsak florası ile ilişkilendirilmektedir. Özellikle ‘geçirgen barsak’ (leaky gut) toksinlerin bedenimize kontrolsüz geçişine ve inflamatuar olayların oluşmasına neden olmaktadır.  Yapılan bir çalışmada artmış bakteri sayısının, retina ve optik sinirde mikroglianın aktivasyonu yoluyla optik sinirin nörodejenerasyonuna neden olabileceği ve değişen mikrobiatanın sitokin sinyalizasyonunda ve kompleman aktivasyonunda değişikliğe neden olduğu öne sürülmüştür. (23) Yediğimiz besinlerin, destek tedavinin glokom üzerindeki etkinliğine bakmak için belki önce mikrobiata üzerindeki değişiklikleri incelemek ve genel olarak ‘nöron koruyucu’ florayı destekleyip desteklemediğine bakmak daha yerinde olur.
Epigenetik ve Glokom
Diyetin ve yaşam biçiminin bedenimiz üzerindeki diğer yansıması bugün ‘epigenetik’ üzerinden olmaktadır. Epigenetik, DNA dizisindeki değişikliklerden kaynaklanmayan, ama aynı zamanda ırsi olan, gen ifadesi değişikliklerini inceleyen bilim dalıdır. Yaşam stili, beslenme alışkanlığı, spor gibi çevresel faktörlerin genlerin aktivitesini düşürmesi veya yükseltmesi ile ortaya çıkan rahatsızlıkları inceler. Başka bir ifadeyle DNA dizisinde hiçbir değişiklik gerçekleşmeden genlerin fazla ya da yeterli çalışmamasından kaynaklanan durumlardır.  Glokom patogenezinde  TGF-𝛽, MAPkinaz, Rho kinaz ,BDNF, JNK, PI-3/Akt, PTEN, Bcl-2, Caspaz, and kalsium-kalpain yolakları önemli rol oynamaktadır. (24)  Glokomda epigenetiğin yeri üzerine yapılan bir çalışmalarda  çevresel faktörlerin glokom patogenezinde bahsedilen bu yolakları etkilemesi suretiyle,  glokoma neden olabileceği öne sürülmüştür.
Epigenetik üzerine yapılan çalışmalar, çevresel faktörler nedeniyle (beslenme, egzersiz  vs) aslında normal olan genetik yapının etkilendiği ve işlev bozukluğunun ortaya çıktığını göstermektedir. Bu da aldığımız besinlerin, ya da destek tedavinin ‘direk genlerimiz’ üzerinde etki yaparak glokoma neden olabileceğini ya da glokoma karşı koruyucu olabileceğini göstermektedir.
Yoga, Nefes ve Glokom
Yoga ve nefes tedavileri temel olarak vücuttaki parasempatik sistemi aktive ederler. Sempatik sistem bedeni ‘savaş- kaç’ moduna sokarak enerji artışına neden olur. Bu durumda insanlar kendilerini daha dinamik, alert hissederler. Beden tüm gücünü mevcut stresi çözmek için kullanırken ‘tamir’ için zaman ayıramaz. Kısa süre için faydalı olan bu durum kronik bir hal aldığında hastalığa neden olur. Parasempatik sistem (huzur ve dinginlik durumu) kök hücreleri aktive ederek, aslında çok bilge olan bedenin kendini yenilemesine fırsat verir. Yoga, meditasyon ve nefes terapileri vücuttaki iyileştirici etkilerini bu mekanizma üzerinden yaparlar. Bu yöntemler de tıpkı diğer doğu tıp yaklaşımları gibi hastaya bir bütün olarak bakarlar. 
Durum böyle olmasına rağmen yoga ve glokom diye literatür tarandığında, yoganın sadece bir duruş üzerinden değerlendirildiği, örneğin başüstü duruşunun glokoma iyi gelmediğine dair onlarca çalışma görülür. (25)

Sonuç olarak, glokomda ana tedavi yöntemi batı tıbbının öngördüğü tıbbi ve cerrahi tedavidir. Orta ve ileri derecede glokom hastalarında gerek nütrüsyonel gerekse yoga, meditasyon ve nefes terapisi ile destek tedavi vermek iyileşme sürecini olumlu şekilde etkileyecektir. Asıl önemli olan hastalığı önlemektir. Bu nedenle ailesinde glokom hastalığı olan, glokom geliştirme açısından yüksek riskli bireylere, doğal ve dengeli beslenmenin önemi anlatılmalı, parasempatik  ve sempatik sistemlerini dengeli bir şekilde çalıştıracak bir yaşam şekli önerilmelidir.

Kaynaklar

  1. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition - Chapter 3: Treatment principles and options. Br J Ophthalmol. 2017 Jun; 101(6): 130–195.   
  2. Wan MJ, Daniel S, Kassam F, et al. Survey of complementary and alternative medicine use in glaucoma patients. J Glaucoma 2012;21(2):79-82
  3. Nguyen CT, Bui BV, Sinclair AJ, Vingrys AJ. Dietary omega 3 fatty acids decrease intraocular pressure with age by increasing aqueous outflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48(2):756-62.
  4. Giaconi JA, Yu F, Stone KL, et al. The association of consumption of fruits/vegetables with decreased risk of glaucoma among older African-American women in the study of osteoporotic fractures. Am J Ophthalmol 2012;154(4):635-44.
  5. Renard JP, Rouland JF, Bron A, et al. Nutritional, lifestyle and environmental factors in ocular hypertension and primary open-angle glaucoma: an exploratory case-control study. Acta Ophthalmol 2013;91(6):505-13.
  6. Zanon-Moreno V, Ciancotti-Olivares L, Asencio J, Sanz P et al. Association between a SLC23A2 gene variation, plasma vitamin C levels, and risk of glaucoma in a Mediterranean population. 2011: Mol Vis17:2997–3004
  7. Yuki K, Murat D, Kimura I, et al.  Reduced serum vitamin C and increased uric acid levels in normal-tension glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010: 248:243–248.
  8. Pescosolido N et al. Curcumin: Therapeutical Potential in Ophthalmology. Planta Med 2014; 80: 249–254.
  9. Mi XS, Zhong JX, Chang RCC, So KF. Research advances on the usage of traditional Chinese medicine for neuroprotection in glaucoma. J Integr Med. 2013; 11(4): 233-240.
  10.  Jin M, Huang Q, Zhao K, Shang P. Biological activities and potential health benefit effects of polysaccharides isolated from Lycium barbarum L. Int J Biol Macromol. 2013; 54:16-23.
  11.  Ho YS, Yu MS, Yik SY, So KF, Yuen WH, Chang RCC. Polysaccharides from wolfberry antagonizes glutamate excitotoxicity in rat cortical neurons. Cell Mol Neurobiol. 2009; 29(8): 1233-1244.
  12.  Chung HS, Harris A, Kristinsson JK et al. Ginkgo biloba extract increases ocular blood flow velocity. J Ocul Pharmacol Ther. 1999; 15(3): 233-240.
  13. Park JW, Kwon HJ, Chung WS et al. Shortterm effects of Ginkgo biloba extract on peripapillary retinal blood flow in normal tension glaucoma. Korean J Ophthalmol. 2011; 25(5): 323-328.
  14. Domoráková I, Mechírová E, Danková M et al. Effect of antioxidant treatment in global ischemia and ischemic postconditioning in the rat hippocampus. Cell Mol Neurobiol. 2009; 29(6-7): 837-844.
  15.  Koh PO. Gingko biloba extract (EGb 761) prevents increase of Bad-Bcl-XL interaction following cerebral ischemia. Am J Chin Med. 2009; 37(5): 867-876.
  16.  Chao L, Na L, Bin L et al.  A meta-analysis of neuroprotective effect for traditional Chinese medicine (TCM) in the treatment of glaucoma. Open Med. 2016; 11:25-30.
  17. Ayurveda. Dr. Vasand Lad. Çeviri: Nur Yenel. Okyanus Yayınları. 2015.
  18.  Pasquale LR, Kang JH. Lifestyle, Nutrition, and Glaucoma. J Glaucoma . 2009: 18, 423-428.
  19. Kang JH, Pasquale LR, Willett W et al. Antioxidant Intake and Primary Open-Angle Glaucoma: A Prospective Study. Am J Epidemiol 2003;158:337–346.
  20. Rhee DJ, Katz JL, Spaeth GL. Complementary and Alternative Medicine for Glaucoma. Surv Ophthalmol 46: 43–55, 2001
  21.  Bhartiya S, Ichhpujani P. Complementary and Alternate Management of Glaucoma: The Verdict so Far. J Curr Glaucoma Pract 2014;8(2):54-57.
  22. Foster JA, Rinaman L, Cryan JF. Stress & the gut-brain axis: Regulation by the microbiome. Neurobiology of Stress xxx .2017:13 (baskıda)
  23. Astafurov K, Ren L, Dong CQ,et al.  Oral Microbiome Link to Neurodegeneration in Glaucoma. Plo sOne. 2014;9(9):e104416.
  24.  Gauthier AG, Liu J. Epigenetics and Signaling Pathways in Glaucoma. Biomed Res Int. 2017;2017:5712341.
  25.  Cramer H, Krucoff C, Dobos G . Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. 2013. PLoS ONE 8(10): e75515.